病毒性腦膜炎護理查房,41病區,時間：2017-05-地點：主講人：陳志朋主持人：陳立萍科長參加人員：,概 述,病毒性腦炎： 是指多種病毒引起的顱內急性炎癥。該病一年四季均有發生，故又稱散發性腦炎。,概 述,概 述,巨細胞病毒（多為胎內感染）,常見病毒,80%為腸道病毒！,發病機制,淋巴系統繁殖,發病機制,病毒自呼吸道、消化道或經蚊蟲叮咬侵入人體后，在淋巴系統繁殖，通過血循環感染各種臟器，在入侵中樞神經系統前即可有發熱等全身癥狀；病毒在臟器迅速繁殖可直接破壞神經系統。神經組織對病毒抗原的劇烈反應導致脫髓鞘病變、血管和血管周圍損傷，造成供血不足。,臨床特點：,病毒性腦炎,發病特點,急性起病，病情輕重取決于病變部位、范圍及嚴重程度,病程,一般2 3周，多數患兒可自行恢復，少數留有癲癇、智力倒退等后遺癥,前驅癥狀,急性全身感染癥狀，如發熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等,臨床特點：,驚厥,多表現為全身性發作，嚴重者呈驚厥持續狀態,顱壓增高,頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿，嚴重者出現腦疝,意識障礙,輕者反應淡漠遲鈍、嗜睡或煩躁，重者可有昏睡、昏迷,臨床特點,根據受損部位不同可出現偏癱、面癱、不自主運動、吞咽障礙等,病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統，可出現躁狂、幻覺、失語及記憶力障礙等,若侵犯到腦膜則會引起腦膜刺激征,腦膜刺激征： 軟腦脊膜受到炎癥、出血或理化內環境的改變刺激時可出現一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征。,腦膜刺激征,病毒性腦炎,腦膜刺激征,頸項強直 表現為不同程度的肌強直，尤其是伸肌。頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側彎也受到一定的限制，頭旋轉運動受限較輕，頭后仰無強直表現。,腦膜刺激征,Brudzinski征 患者仰位平臥前屈其頸時發生雙側髖膝部屈曲，壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲，叩擊其恥骨連合時出現雙下肢屈曲和內收均為Brudzinski征陽性。,腦膜刺激征,kernig征 又稱屈腿伸膝試驗。患者仰臥位使膝關節屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節不能伸直、出現阻力及疼痛而膝關節形成的角度不到135時為Kernig征陽性。,輔助檢查,病毒性腦炎,腦脊液檢查: 壓力正常或增高，外觀清亮，白細胞總數輕度增高，一般300 106L,早期中性粒細胞為主，后期淋巴細胞為主；蛋白質大多正常或輕度增高，氯化物和糖一般在正常范圍。,腦脊液的檢查：區別腦炎的種類,輔助檢查,腦電圖檢查,廣泛性異常,彌漫性或局限性慢波,90%，少數正常,輔助檢查,病毒學檢查： 發病早期應及早取大便、咽分泌物、腦脊液做病毒學檢查，主要是CSF抗原抗體測定影像學檢查： 頭顱CT或MRI檢查一般無明顯改變，有時可見腦水腫及腦軟化灶，少數嚴重者可見額、顳葉低密度病灶、片狀、邊界不清。,病毒性腦炎,診斷依據,診斷依據,治療原則,1.驚厥緊急處理：患兒側臥，解開衣領，清除口鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷，根據病情給氧。控制驚厥：選用安定、苯巴比妥鈉、10水合 氯醛等。2.減輕顱內高壓：20%甘露醇35MLkg次，靜脈注射地塞米松0.10.3mgkg天,治療原則,3.退熱：物理降溫或藥物降溫。4.抗病毒治療：更昔洛韋、病毒唑、靜脈注射免疫球蛋白等。5.抗生素治療：青霉素頭孢類等抗生素治療。6.支持療法：保證足夠熱量和水分供給，病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白。,病例分析,一般資料姓名：李正榮 性別：男年齡：20歲 診斷：病毒性腦膜炎入院時間：2017年05月03日主訴：頭痛二天入科方式：步行入院,病例分析,現病史患者二天前受涼后出現頭痛，為前額部隱痛，伴鼻塞，自服藥物（不詳），癥狀無改善，今日下午頭痛加重，炸裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐胃內容，嘔吐非噴射性，無畏寒、發熱、咳嗽，無發熱，無視物旋轉，無抽搐，無肢體麻木、酸痛，無意識喪失，我院急診查頭顱CT示腦溝變淺。5、輔檢：頭顱CT示雙側額、顳葉、頂葉腦溝變淺。,既往史： 既往體健，按期進行預防接種。家族史： 父母體健，否認近親婚配，否認有家族性遺傳病史,病例分析,體格檢查T：37.4，P：109次分，R 22次分，BP：13171mmHg神經系統：神清，語利，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，雙側Babinski陰性，針刺覺雙側對稱，頸軟，雙側克氏征陰性。,實驗室及其他檢查,血生化示谷丙轉氨酶:105.0U/L、谷氨酰轉肽酶:92.0U/L；血常規示白細胞:11.01*109/L、血紅蛋白:161.0g/L；腦脊液常規示有核細胞數:14*106/L、單核細胞:85%、多核細胞:15%，測壓力為250mmH2O。,各項評分,自理能力評分：80壓瘡評分:23跌倒墜床評分：0疼痛評分：2營養風險評分：0,治療措施,阿昔洛韋抗病毒甘露醇、甘油果糖脫水將顱內壓醒腦靜以促醒奧美拉唑護胃治療補液維持水電解質平衡還原性谷胱甘肽護肝治療,護理診斷：,1、頭痛：與顱高壓引起的腦膜刺激癥有關 2、知識缺乏：缺乏腰椎穿刺及疾病相關知識 3、焦慮、恐懼 與環境的改變，疾病治療效果不確定有關。,護理診斷：,4、體溫偏高：與病毒血癥有關5、舒適度的改變：頭痛 頭暈 與顱內壓增高有關6、營養失調：與機體需要量 與攝入不足有關7、潛在并發癥：電解質紊亂,P1:2017-05-03 23:00頭痛：與顱高壓引起的腦膜刺激癥有關,I:1、病室安靜，光線宜暗，減少探視人員。2、各項操作輕柔，盡量減輕患者痛苦。3、保持情緒穩定，避免不良刺激。4、遵醫囑使用脫水劑，降低顱內壓。O:2017-05-08 14:00 患者訴頭痛較前明顯好轉，無惡心嘔吐。,P2:2017-05-03 23:26 知識缺乏：缺乏腰椎穿刺及疾病相關知識,I: 1、術前先解釋穿刺目的、方法和意義，消除患者及家長的顧慮 患者能充分合作，必要時給鎮靜藥物。 2、穿刺后去枕平臥4-6小時，臥床期間不可抬高頭部，以免顱內壓降低引起頭痛。若術后頭痛劇烈，應告知醫務人員處理。 3、術后保持穿刺部位紗布清潔干燥，24h內不宜淋浴。若穿刺局部滲液、紅腫，疼痛，瘙癢，應及時告知醫生處理 4、詳細解釋疾病的病因、治療方案、效果及預后。O: 2017-05-04 08:00 患者積極配合腰椎穿刺術。,P3:2017-05-04 01:00 焦慮、恐懼 與環境的改變，疾病治療效果不確定有關。,I: 1.熱情接待安置好病人，介紹經管醫師、負責護士、病房環境，消除病人對病房的陌生感，使其盡快適應新環境。 2.經常與病人交談，認真聽取病人的主訴，了解病人的心理狀態，給予相應的疏導。 3.鼓勵病人說出使其不安的原因和感覺。 4.鼓勵病人看書、讀報、與病友談心以分散注意力，減輕來自疾病的壓力。 5.詳細解釋疾病的病因、治療方案、效果及預后。 6.提供安靜舒適、無不良刺激的住院環境，如適當的溫、濕度，清新的空氣。O:2017-05-05 16:00 病人已適應新環境，主訴焦慮感消失且對預后充滿信心，安心治療及護理。,P4:2017-05-05 14:00 體溫過高38.9 與病毒血癥有關。,I： 1、密切觀察患者體溫的改變，每24h測體溫1次，體溫發熱者應及時給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴，多飲水或酒精擦浴等。 2、大量出汗時應及時擦干和更換衣褲、床單被套，做好皮膚護理。 3、持續高熱物理降溫效果不明顯時，按醫囑加用藥物降溫，同時補充水分，以防脫水。 4、降溫處理后1h復測體溫，體溫降至正常后仍監測3d，同時給予高熱、易消化飲食。 O:2017-05-06 14:00 患者體溫正常37.3 ,P5:2017-05-04 08:00 舒適度的改變：頭痛 頭暈 與顱內壓增高有關,I: 1、保持病室安靜、整齊、清潔，減少噪聲，室內光線柔和，工作人員操作輕柔。 2、保持床單元平整、干潔 及時跟換潮濕衣褲。 3、限制陪伴與探視，減少外界刺激與干擾。 4、鼓勵病人看書、聽音樂、與病友談心以分散注意力 5、治療及護理操作集中進行0:2017-05-08 08:00 患者取舒適體位，情緒穩定。,P6:2017-05-04 08:00 營養失調：與機體需要量 與攝入不足有關,I: 1、提供可口、不油膩的、高營養的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食。 2、預防性使用止吐藥，觀察藥物療效。告訴病人減輕和預防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。 3、指導病人進易消化的優質蛋白，如瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。 4、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。 5、病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。 6、遵醫囑給予腸道外營養，如靜滴組合性維生素。 O: 2017-05-05 08:00 患者飲食正常,P7:2017-05-04 10:00潛在并發癥：電解質紊亂,I: 1、定期化驗腎功能+電解質，監測肌酐、血清鉀、血清鈉的變化。 2、定時記錄尿液的量及顏色。O: 2017-05-11 10:00 患者電解質正常,小結,經過一段時間的護理患者予05-21出院 05-18腰椎穿刺后測壓力為130mmH2O 腦脊液常規 、血生化、血常規均正常,出院指導,1、指導患者及家屬消毒隔離知識、正確用藥及康復訓練知識，指導患者培養良好衛生習慣。2、注意保暖，防止感冒。3、指導患者正確對待疾病，保持良好心態。,知識鏈接：阿昔洛韋不良反應及注意事項,阿昔洛韋不良反應：1常見的不良反應：注射部位的炎癥或靜脈炎、皮膚瘙癢或蕁麻疹、皮疹、發燒、輕度頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、蛋白尿、血液尿素氮和血清肌酐值升高、肝功能異常如血清氨基轉移酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、總膽紅素輕度升高等。2少見的不良反應有：急性腎功能不全、白細胞和紅細胞下降、血紅蛋白減少、膽固醇、三酰甘油升高、血尿、低血壓、多汗、心悸、呼吸困難、胸悶等。,阿昔洛韋不良反應：,本品上市后臨床還觀察到的不良反應有：1.消化系統：包括胃腸道痙攣、腹瀉、厭食等。2.全身過敏性;包括發熱、頭痛、血管神經性水腫、皮疹、外周紅腫等。3.中樞神經系統：包括頭痛、過度興奮、易激惹、共濟失調、昏迷、意識模糊、頭昏、眩暈、幻覺、局部麻痹、震顫、嗜睡等。4.血液及淋巴系統;包括貧血、白血球及血小板減少、淋巴結病、脈管炎、DIC、溶血癥等。5.肝膽、胰腺：包括肝炎、高膽紅素血癥、黃疸等。6.肌肉、骨骼系統：肌肉疼痛反應。7.皮膚：禿發、光敏性皮疹、瘙癢癥、Stevens-Johnson綜合癥、中毒性表皮壞死、風疹、多形性紅斑等。8.特殊感覺：視覺異常。,阿昔洛韋注意事項,1、注射給藥，只能緩慢滴注（持續1-2小時），不可快速靜推，不可用于肌注和皮下注射。2、不良反應有一時性血清肌酐升高，肝腎功能不良者.孕婦.哺乳婦女慎用。腎功能不全者酌情減量。3、輸液時必須輸入適量的水，以免無環鳥苷的結晶在腎小管內積存而影響腎功能。稀釋后藥液應立即使用，不得保存后再用。,知識鏈接：靜脈炎的定義及分級,一、定義 靜脈炎：由物理、化學、感染等因素對血管內壁的刺激而導致血管內壁的炎癥表現，常表現為局部的熱、痛、緊繃及脹感，沿著注射部位的血管會產生條索狀的紅線、觸診時有發熱、發硬的感覺。,二、靜脈炎和滲出分級標準（美國INS標準） 靜脈炎分級 0級：沒有癥狀 1級：輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛 2級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫 3級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈 4級：輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣物2.5cm，有膿液流出,知識鏈接：藥物滲出的定義及分級,滲出：在輸液過程中由于多種原因致使輸入的非腐蝕性藥液或液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。是最常見的外周靜脈治