工傷糾紛解決協議書模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，現甲乙雙方就該工傷糾紛的解決，經友好協商，達成如下協議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內容）時，因______（事故原因）導致身體受到傷害。經______（醫院名稱）診斷為______（具體傷情）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供真實有效的工傷相關證明材料，以便甲方核實工傷情況。按照法律法規及本協議約定，對工傷事故的處理承擔相應責任。2.義務及時為乙方安排救治，并承擔乙方因工傷產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，提供必要的證明文件和資料。根據勞動能力鑒定結論，按照法律法規及本協議約定，向乙方支付相應的工傷待遇。在乙方工傷治療期間，按照法律法規及甲方內部規定，保障乙方的原工資福利待遇不變。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規及本協議約定，承擔工傷事故的相關責任，支付相應的工傷待遇。有權在工傷治療期間享受原工資福利待遇不變。有權要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。2.義務積極配合甲方進行工傷事故的處理，提供真實有效的工傷相關證明材料。按照醫生的建議進行治療，遵守醫療機構的各項規章制度。在工傷治療終結后，及時配合甲方辦理勞動能力鑒定等手續，并根據鑒定結論，與甲方協商確定工傷待遇的支付方式和金額。三、工傷待遇支付（一）醫療費用1.甲方已支付乙方工傷治療期間的醫療費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項符合工傷保險規定的費用。2.乙方確認，上述已支付的醫療費用，如有超出工傷保險基金支付范圍的部分，由乙方自行承擔。甲方不再承擔該部分費用的支付責任。（二）停工留薪期工資1.根據乙方的傷情及勞動能力鑒定結論，乙方的停工留薪期為自工傷事故發生之日起______個月。2.甲方按照乙方工傷前月工資收入______元/月的標準，向乙方支付停工留薪期工資。共計人民幣______元（大寫：______元整）。該款項甲方應于本協議簽訂之日起______日內一次性支付給乙方。（三）傷殘補助金1.經勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為______級。2.根據《工傷保險條例》及相關法律法規規定，甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金。具體金額為乙方工傷前月工資收入______元/月×______個月=人民幣______元（大寫：______元整）。該款項甲方應于本協議簽訂之日起______日內一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金1.鑒于甲乙雙方協商一致解除勞動關系，根據《工傷保險條例》及當地相關規定，甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。2.一次性工傷醫療補助金的具體標準為當地上年度職工月平均工資×______個月；一次性傷殘就業補助金的具體標準為當地上年度職工月平均工資×______個月。經核算，一次性工傷醫療補助金共計人民幣______元（大寫：______元整），一次性傷殘就業補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。兩項合計人民幣______元（大寫：______元整）。3.甲方應于本協議簽訂之日起______日內，將一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________（五）其他費用1.甲方已支付乙方工傷期間的護理費共計人民幣______元（大寫：______元整）。該護理費按照乙方實際需要護理的天數及當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。2.乙方確認，除上述已明確的工傷待遇及費用外，雙方就本次工傷事故不存在其他任何未結清的費用或爭議。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未支付的工傷待遇及違約金，同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若甲方違反本協議約定的其他義務，導致乙方權益受損的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假的工傷相關證明材料，騙取甲方支付工傷待遇的，乙方應將騙取的全部款項返還給甲方，并按照騙取金額的______倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權解除本協議，并追究乙方的法律責任。2.若乙方違反本協議約定的其他義務，導致甲方權益受損的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____