針灸醫(yī)院感染管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)針灸醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本針灸醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及針灸醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)制定。（三）適用范圍本制度適用于本針灸醫(yī)院各科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、管理人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)接受針灸治療的患者。（四）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負(fù)其責(zé)。3.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理規(guī)范，依法開展醫(yī)院感染管理工作。4.科學(xué)監(jiān)測原則：運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)測方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對性措施進(jìn)行干預(yù)。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立：醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.人員資質(zhì)：醫(yī)院感染管理科人員應(yīng)具備醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)知識，經(jīng)過培訓(xùn)并取得相應(yīng)的資質(zhì)證書。3.職責(zé)：對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報(bào)告和管理，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和控制，采取有效措施防止事件的蔓延。組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防控制設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存及處置的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲存、使用等進(jìn)行監(jiān)督管理，確保其符合相關(guān)規(guī)定。定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染管理工作情況，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。對本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。監(jiān)督本科室醫(yī)療活動中的醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，如無菌操作、消毒隔離等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報(bào)告和初步分析，積極配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查和處理。對本科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進(jìn)行定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。參與醫(yī)院感染管理委員會組織的相關(guān)會議，反饋本科室醫(yī)院感染管理工作中的問題和建議。三、針灸診療環(huán)境管理（一）診療區(qū)域布局1.針灸治療區(qū)域應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。清潔區(qū)包括治療室、配藥室、醫(yī)生辦公室等；污染區(qū)包括處置室、污物暫存處等。2.治療室內(nèi)應(yīng)劃分不同的治療單元，每個(gè)治療單元應(yīng)配備必要的治療設(shè)備和用品，且保持相對獨(dú)立，避免交叉感染。（二）環(huán)境衛(wèi)生清潔與消毒1.每日對診療區(qū)域進(jìn)行清潔，包括地面、桌面、治療床等，采用濕式清掃，保持環(huán)境整潔。2.定期對診療區(qū)域進(jìn)行消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的物品和環(huán)境選擇合適的消毒劑。如地面、墻壁等可采用含氯消毒劑擦拭；治療床、治療臺等表面可采用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑進(jìn)行消毒。3.針灸治療室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，每日通風(fēng)換氣2次以上，每次30分鐘。如條件允許，可安裝空氣凈化設(shè)備，如空氣凈化器、紫外線消毒燈等，定期進(jìn)行空氣消毒。4.治療室內(nèi)的物品應(yīng)擺放整齊，保持清潔，定期進(jìn)行清潔和消毒。治療用的針具、灸具、火罐等應(yīng)一人一用一消毒，避免交叉使用。（三）診療設(shè)備與物品管理1.針灸診療設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、維護(hù)和消毒，確保其性能良好，符合衛(wèi)生要求。如電針儀、艾灸盒等應(yīng)定期擦拭，電極片、灸條等應(yīng)妥善保存，避免污染。2.一次性使用針灸針、注射器、手套等應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、儲存和使用，使用后應(yīng)及時(shí)毀形、分類收集，并交由醫(yī)療廢物處置單位集中處理，不得重復(fù)使用。3.可重復(fù)使用的針灸針、火罐等應(yīng)采用有效的消毒方法進(jìn)行消毒，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等，確保消毒效果可靠。消毒后的物品應(yīng)妥善保存，在有效期內(nèi)使用。四、針灸操作感染防控（一）手衛(wèi)生1.工作人員在進(jìn)行針灸操作前、后應(yīng)嚴(yán)格按照洗手與衛(wèi)生手消毒規(guī)范進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒。2.洗手應(yīng)使用流動水和肥皂（皂液），按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保雙手每個(gè)部位都能洗到，洗手時(shí)間不少于15秒。3.當(dāng)手部有肉眼可見污染物時(shí)，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染物時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。4.接觸不同患者、進(jìn)行侵入性操作前后等情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。（二）無菌技術(shù)操作1.針灸操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持操作環(huán)境清潔、寬敞，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作，減少人員走動，避免塵埃飛揚(yáng)。2.操作人員應(yīng)穿戴清潔的工作衣帽、口罩，必要時(shí)戴無菌手套?？谡謶?yīng)遮住口鼻，帽子應(yīng)遮住頭發(fā)。3.取用無菌物品時(shí)，應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷），并保持其前端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放回容器內(nèi)。無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。4.消毒后的皮膚應(yīng)保持無菌，避免再次污染。進(jìn)行針灸操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)針，進(jìn)針部位應(yīng)準(zhǔn)確、迅速，避免反復(fù)穿刺造成局部皮膚損傷和感染。5.針灸針具應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行消毒滅菌，確保無菌狀態(tài)。使用后的針具應(yīng)及時(shí)放入銳器盒內(nèi)，避免針刺傷。（三）醫(yī)療廢物管理1.針灸治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，如使用后的針灸針、注射器、棉球、紗布等應(yīng)放入銳器盒或黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)。2.醫(yī)療廢物的暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處理，不得自行處理或隨意丟棄。3.醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及處置過程應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，避免對環(huán)境和人員造成危害。五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間等信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對診療區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)檢測，了解環(huán)境衛(wèi)生狀況，評估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保其符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測：監(jiān)測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)主動發(fā)現(xiàn)本科室的醫(yī)院感染病例，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染管理科定期對全院住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，收集醫(yī)院感染病例信息。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣檢測的方法。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行采樣，送醫(yī)院感染管理科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測相結(jié)合的方法。化學(xué)監(jiān)測通過使用化學(xué)指示卡、指示膠帶等對消毒滅菌過程進(jìn)行監(jiān)測；生物監(jiān)測采用生物指示物，如嗜熱脂肪芽孢桿菌等，對壓力蒸汽滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解抗菌藥物的使用情況。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測應(yīng)每日進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的醫(yī)院感染病例并進(jìn)行報(bào)告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣監(jiān)測每月1次；物體表面監(jiān)測每季度1次；醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測每月1次。重點(diǎn)部門如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）等應(yīng)增加監(jiān)測頻率。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測每周1次，化學(xué)監(jiān)測每鍋次進(jìn)行；環(huán)氧乙烷滅菌生物監(jiān)測每月1次，化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行；其他消毒藥械和一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的消毒滅菌效果監(jiān)測根據(jù)使用情況定期進(jìn)行。4.抗菌藥物使用監(jiān)測每月進(jìn)行1次，統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物的使用情況，對不合理使用情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。（四）監(jiān)測資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進(jìn)行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、危險(xiǎn)因素等。2.及時(shí)將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門，針對存在的問題提出改進(jìn)措施和建議，并跟蹤整改效果。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，采取有效的控制措施，并向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位和人員層次的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒滅菌技術(shù)、無菌操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等方面的內(nèi)容，確保全體工作人員掌握必要的醫(yī)院感染防控知識和技能。（二）培訓(xùn)對象與內(nèi)容1.新入職人員培訓(xùn)：對新入職的工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染的概念、危害、防控措施等，培訓(xùn)時(shí)間不少于3小時(shí)。2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、抗菌藥物合理使用等，培訓(xùn)時(shí)間每年不少于6小時(shí)。3.特殊科室人員培訓(xùn)：針對手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等特殊科室的工作人員，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，如手術(shù)部位感染防控、重癥患者感染管理、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制等，培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況確定。4.醫(yī)院感染管理專兼職人員培訓(xùn)：定期組織醫(yī)院感染管理專兼職人員參加上級衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)舉辦的培訓(xùn)，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加集中授課培訓(xùn)，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行講解，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。2.現(xiàn)場演示：針對一些操作性較強(qiáng)的內(nèi)容，如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作等，進(jìn)行現(xiàn)場演示，讓工作人員直觀地了解正確的操作方法。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻等，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取典型的醫(yī)院感染案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)工作人員從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識。（四）培訓(xùn)效果評估1.采用理論考核、操作考核、問卷調(diào)查等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。2.理論考核應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的主要內(nèi)容，題型包括選擇題、填空題、簡答題等；操作考核應(yīng)根據(jù)不同崗位的操作要求進(jìn)行，如手衛(wèi)生操作、無菌技術(shù)操作等；問卷調(diào)查主要了解工作人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度、培訓(xùn)方式的滿意度等。3.對考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，確保其掌握必要的醫(yī)院感染防控知識和技能。七、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）報(bào)告制度1.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。2.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步診斷、感染病原體等信息，并及時(shí)補(bǔ)充報(bào)告后續(xù)進(jìn)展情況。（二）處置原則1.立即隔離患者：對感染患者進(jìn)行隔離，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。根據(jù)感染病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.查找感染源：迅速組織調(diào)查人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，查找感染源，確定感染途徑，采取有效的控制措施，如停止使用可疑的醫(yī)療器械、消毒藥械等，對相關(guān)環(huán)境和物品進(jìn)行徹底消毒等。3.控制傳播途徑：根據(jù)感染病原體的傳播特點(diǎn)，采取針對性的措施控制傳播途徑。如加強(qiáng)通風(fēng)換氣、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、做好環(huán)境清潔消毒等。4.保護(hù)易感人群：對易感人群采取有效的保護(hù)措施，如加強(qiáng)監(jiān)測、合理使用抗菌藥物、必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防用藥等，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（三）處置措施1.開展流行病學(xué)調(diào)查：醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，包括病例的基本情況、發(fā)病時(shí)間、診療過程、感染部位、感染病原體等信息的收集，繪制病例分布圖，分析感染的傳播鏈，確定感染源和感染途徑。2.采取隔離措施：對感染患者進(jìn)行隔離治療，將其安置在單人病房或相對獨(dú)立的區(qū)域，嚴(yán)格限制探視人員，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。3.進(jìn)行環(huán)境消毒：對感染患者所在的病房、科室及相關(guān)區(qū)域進(jìn)行全面徹底的消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)感染病原體的特點(diǎn)選擇合適的消毒劑，確保消毒效果可靠。對可能被污染的物品、設(shè)備等進(jìn)行消毒或更換。4.檢查醫(yī)療器械和物品：對醫(yī)院內(nèi)使用的醫(yī)療器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品等進(jìn)行檢查，停用可疑的產(chǎn)品，并對相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行追溯和調(diào)查，查找可能存在的問題。5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人