急性中毒的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、概述?中毒指有毒化學(xué)物質(zhì)入體達(dá)中毒量致全身性損害，分急性、慢性中毒。慢性中毒因長(zhǎng)期吸收少量毒物，起病緩、病程長(zhǎng)，缺特異診斷指標(biāo)，多不屬急診。二、病因職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、保管、使用、運(yùn)輸時(shí)，因未做好勞動(dòng)保護(hù)，接觸有毒原料、中間產(chǎn)物或成品引發(fā)中毒。?生活性中毒：誤食、意外接觸、用藥過(guò)量、自殺、投毒等致過(guò)量毒物入體引發(fā)中毒。一、毒物的吸收、代謝及排出吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚黏膜。?代謝：吸收后經(jīng)血液分布全身，主要在肝臟代謝。多數(shù)毒物代謝后毒性降低，但如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷，毒性反而增強(qiáng)。?排出：主要經(jīng)腎臟排出氣體和易揮發(fā)毒物可經(jīng)呼吸道以原形排出鉛、汞等重金屬可從消化道和乳汁排出。部分毒物在體內(nèi)蓄積，排出慢，再次釋放可致中毒。四、中毒機(jī)制局部腐蝕、刺激作用：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿吸收組織水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細(xì)胞變性、壞死。?缺氧：一氧化碳、硫化氫等窒息性毒物阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)或利用，致機(jī)體組織和器官缺氧。麻醉作用：有機(jī)溶劑和吸入性麻醉藥親脂性強(qiáng)，能通過(guò)血腦屏障，抑制腦功能。四、中毒機(jī)制抑制酶的活力：有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑抑制膽堿酯酶氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶重金屬抑制含巰基的酶。干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳代謝產(chǎn)物三氯甲烷自由基作用于肝細(xì)胞膜不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化，致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞壞死。?受體競(jìng)爭(zhēng)：阿托品競(jìng)爭(zhēng)性阻斷毒蕈堿受體，產(chǎn)生毒性作用。臨床特點(diǎn)02一、毒物接觸史?生活性中毒：需全面了解病人精神狀況，長(zhǎng)期用藥種類及家中藥品有無(wú)缺失等。如懷疑一氧化碳中毒，要詢問(wèn)室內(nèi)爐火、通風(fēng)情況，有無(wú)煤氣泄漏，同室人員是否有類似中毒癥狀。懷疑食物中毒，應(yīng)調(diào)查同餐進(jìn)食者有無(wú)相似癥狀。?職業(yè)性中毒：詳細(xì)詢問(wèn)職業(yè)史，包括工種、工齡、接觸毒物種類、時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施以及既往是否發(fā)生過(guò)類似事故等。二、臨床表現(xiàn)皮膚黏膜灼傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、百草枯等腐蝕性毒物，可致皮膚及口腔黏膜灼傷。發(fā)紺：麻醉藥、有機(jī)溶劑、刺激性氣體、亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等，會(huì)引發(fā)機(jī)體發(fā)紺。黃疸：毒蕈、魚(yú)膽、四氯化碳、百草枯等毒物，可能導(dǎo)致黃疸癥狀。顏面潮紅：阿托品、顛茄、乙醇、硝酸甘油，可讓人顏面呈現(xiàn)潮紅狀態(tài)。皮膚濕潤(rùn)：有機(jī)磷、水楊酸、擬膽堿藥、嗎啡類，會(huì)使皮膚變得濕潤(rùn)。櫻桃紅色：一氧化碳、氰化物中毒，皮膚黏膜會(huì)呈櫻桃紅色。二、臨床表現(xiàn)眼瞳孔縮?。河袡C(jī)磷類、阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥、氨基甲酸酯類毒物，可致使瞳孔縮小。瞳孔擴(kuò)大：阿托品、莨菪堿、甲醇、乙醇、大麻、苯、氰化物等，能引起瞳孔擴(kuò)大。視神經(jīng)炎：甲醇、一氧化碳中毒，可能引發(fā)視神經(jīng)炎。二、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)昏迷：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)溶劑、一氧化碳、硫化氫、氰化物、有機(jī)汞、擬除蟲(chóng)菊酯、乙醇、阿托品等，可導(dǎo)致昏迷。譫妄：有機(jī)汞、抗膽堿藥、醇、苯、鉛等毒物，會(huì)引發(fā)譫妄。肌纖維顫動(dòng)：有機(jī)磷、有機(jī)汞、有機(jī)氯、汽油、乙醇、硫化氫等，可造成肌纖維顫動(dòng)。驚厥：毒鼠強(qiáng)、窒息性毒物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、擬除蟲(chóng)菊酯類殺蟲(chóng)劑、異煙肼等，能引起驚厥。癱瘓：可溶性鋇鹽、一氧化碳、三氧化二砷、蛇毒、河鲀毒素、箭毒等，可能導(dǎo)致癱瘓。精神異常：二硫化碳、一氧化碳、有機(jī)溶劑、乙醇、阿托品、抗組胺藥、蛇毒等，會(huì)引發(fā)精神異常。二、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼出特殊氣味：氰化物有苦杏仁味；有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、黃磷、鉈等有大蒜味；苯酚和甲酚皂溶液有苯酚味。呼吸加快或深大：二氧化碳、呼吸興奮劑、水楊酸類、抗膽堿藥，可使呼吸加快或深大。呼吸減慢：催眠藥、嗎啡、海洛因，會(huì)導(dǎo)致呼吸減慢。肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、百草枯等，可能引發(fā)肺水腫。二、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)中毒性肝損害：磷、硝基苯、毒蕈、氰化物、蛇毒，可引起中毒性肝損害。中毒性胃腸炎：鉛、銻、砷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷化鋅，會(huì)導(dǎo)致中毒性胃腸炎。二、臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心律失常心動(dòng)過(guò)速：阿托品、顛茄、氯丙嗪、擬腎上腺素藥，可致心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)緩：洋地黃類、毒蕈、擬膽堿藥、鈣通道阻滯劑、β受體拮抗劑，會(huì)引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩。心臟驟停直接作用于心肌：洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、依米?。ㄍ赂鶋A），可直接作用于心肌致心臟驟停。缺氧：窒息性毒物，因缺氧引發(fā)心臟驟停。低鉀血癥：可溶性鋇鹽、棉酚、排鉀性利尿劑，因造成低鉀血癥導(dǎo)致心臟驟停。休克：三氧化二砷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、巴比妥類等，可能引發(fā)休克。二、臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腎小管壞死：毒蕈、蛇毒、生魚(yú)膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素，可導(dǎo)致腎小管壞死。腎小管堵塞：砷化氫中毒、蛇毒、磺胺結(jié)晶等，會(huì)引起腎小管堵塞。血液系統(tǒng)溶血性貧血：砷化氫、苯胺、硝基苯等，可引發(fā)溶血性貧血。再生障礙性貧血：氯霉素、抗腫瘤藥、苯等，會(huì)導(dǎo)致再生障礙性貧血。出血：阿司匹林、氯霉素、氫氯噻嗪、抗腫瘤藥，可能引起出血癥狀。血液凝固障礙：肝素、香豆素類、水楊酸類、敵鼠、蛇毒等，會(huì)造成血液凝固障礙。三、實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查外觀線索肉眼血尿：由影響凝血功能的毒物中毒導(dǎo)致，如抗凝血類滅鼠藥等。藍(lán)色尿：源于含亞甲藍(lán)的藥物中毒。綠色尿：因麝香草酚中毒引起。橘黃色尿：是氨基比林等中毒的表現(xiàn)?；疑颍号c酚或甲酚中毒相關(guān)。結(jié)晶尿：常見(jiàn)于撲米酮、磺胺等中毒。顯微鏡檢查：鏡下血尿或蛋白尿，提示氯化汞、生魚(yú)膽等腎損害性毒物中毒。三、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查外觀褐色：表明高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒，如亞硝酸鹽、苯胺等。粉紅色：為溶血性毒物中毒的特征，如砷化氫等。生化檢查肝功能異常：由四氯化碳、對(duì)乙酰氨基酚、重金屬等中毒所致。腎功能異常：因腎損害性毒物中毒引起，像氨基糖苷類抗生素、蛇毒、生魚(yú)膽、重金屬等。低鉀血癥：常見(jiàn)于可溶性鋇鹽、排鉀性利尿劑、氨茶堿等中毒。三、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查凝血功能檢查：抗凝血類滅鼠藥、蛇毒、毒蕈等中毒會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常。動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y：由刺激性氣體、窒息性毒物等中毒引發(fā)。酸中毒：見(jiàn)于水楊酸類、甲醇等中毒。異常血紅蛋白檢測(cè)碳氧血紅蛋白濃度增高：提示一氧化碳中毒。高鐵血紅蛋白血癥：因亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒導(dǎo)致。酶學(xué)檢查：全血膽堿酯酶活力下降，提示有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)劑中毒。三、實(shí)驗(yàn)室檢查毒物檢測(cè)毒物檢測(cè)理論上是診斷中毒最客觀的方式，但實(shí)際很多中毒病人體內(nèi)無(wú)法檢測(cè)到毒物。所以診斷中毒時(shí)，不能過(guò)度依賴毒物檢測(cè)結(jié)果，需綜合其他檢查及臨床癥狀進(jìn)行判斷。診斷與鑒別診斷03診斷與鑒別診斷中毒的診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查或環(huán)境調(diào)查，以證實(shí)人體內(nèi)或周圍環(huán)境中存在毒物，并排除其他有相似癥狀的疾病，方可做出診斷。急診處理04一、治療原則??立即讓患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，阻止與毒物的進(jìn)一步接觸。全面檢查并穩(wěn)定患者生命體征，如呼吸、心跳、血壓等?？焖偾宄w內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物，減少毒物對(duì)身體的損害。在條件允許的情況下，盡早使用特效解毒藥，針對(duì)性治療中毒。積極預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，維持患者身體機(jī)能。二、治療措施??評(píng)估生命體征：若患者呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克、嚴(yán)重低氧血癥或呼吸心臟驟停等情況，要立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇，且復(fù)蘇時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)，并盡快采取相應(yīng)救治措施。脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止毒物接觸：當(dāng)毒物經(jīng)呼吸道或皮膚侵入時(shí)，迅速將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移到空氣清新處。脫掉污染的衣物，用肥皂水或溫水（特殊毒物可選用酒精、碳酸氫鈉、醋酸等）清洗接觸毒物部位的皮膚和毛發(fā)。二、治療措施??清除體內(nèi)尚未吸收的毒物（對(duì)口服中毒者尤為關(guān)鍵）催吐：適用于神志清醒且能配合的患者，昏迷、驚厥及吞服腐蝕性毒物者禁止催吐。物理催吐：讓患者飲溫水200～300ml，然后用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，反復(fù)操作直至胃內(nèi)容物完全嘔出。藥物催吐：將吐根糖漿15～20ml加入200ml水中分次口服。二、治療措施??清除體內(nèi)尚未吸收的毒物（對(duì)口服中毒者尤為關(guān)鍵）洗胃：一般服毒后4～6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳，即便超過(guò)6小時(shí)，多數(shù)情況仍需洗胃。吞服腐蝕性毒物的患者不宜洗胃。對(duì)昏迷、驚厥患者洗胃時(shí)要注意保護(hù)呼吸道，防止誤吸。洗胃時(shí)先抽出全部胃內(nèi)容物并留取樣本作毒物分析，再注入適量溫開(kāi)水反復(fù)灌洗，直至回收液清亮、無(wú)特殊氣味，一次洗胃液體總量至少2～5L，有時(shí)可達(dá)6～8L。有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒患者需重復(fù)多次洗胃，有機(jī)磷中毒時(shí)因胃腸功能紊亂，腸道毒物可能逆蠕動(dòng)進(jìn)入胃中，可在拔除洗胃管后留置普通胃管反復(fù)洗胃。不明原因中毒一般用清水洗胃。二、治療措施??清除體內(nèi)尚未吸收的毒物（對(duì)口服中毒者尤為關(guān)鍵）導(dǎo)瀉：洗胃后灌入瀉藥，利于清除腸道內(nèi)毒物。一般不使用油脂類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收。常用鹽類瀉藥，如將硫酸鈉或硫酸鎂15g溶于200ml水中，口服或經(jīng)胃管注入。全腸道灌洗：是快速清除腸道毒物的方法，可在4～6小時(shí)內(nèi)清空腸道，已逐漸取代溫肥皂水連續(xù)灌腸法，主要用于中毒時(shí)間超過(guò)6小時(shí)或?qū)a無(wú)效者。方法是用高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)溶液連續(xù)灌洗，速度為2L/h。二、治療措施??促進(jìn)已吸收毒物的排出強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度：主要用于以原型從腎臟排出的毒物中毒。強(qiáng)化利尿：若患者無(wú)腦水腫、肺水腫和腎功能不全等情況，可快速輸入葡萄糖或其他晶體溶液，然后靜脈注射呋塞米，促進(jìn)毒物隨尿液排出。堿化尿液：靜脈滴注碳酸氫鈉使尿pH達(dá)8.0，可加速弱酸性毒物排出。酸化尿液：靜脈應(yīng)用大劑量維生素C或氯化銨使尿pH＜5.0，有利于弱堿性毒物排出。高壓氧治療：廣泛應(yīng)用于急性中毒治療，對(duì)一氧化碳中毒是特效搶救措施，可促進(jìn)碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出，減少遲發(fā)性腦病發(fā)生。二、治療措施??血液凈化治療：一般用于血液中毒物濃度高、中毒嚴(yán)重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)癥且經(jīng)積極支持療法病情仍惡化者。血液透析：可清除分子量＜500Da、水溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率低的毒物，如醇類、水楊酸類、苯巴比妥、茶堿等，對(duì)短效巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑等脂溶性毒物清除作用差。氯酸鹽、重鉻酸鹽中毒易引起急性腎衰竭，首選此法。血液灌流：對(duì)分子量500～40000Da的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、洋地黃、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑及毒鼠強(qiáng)等，對(duì)脂溶性強(qiáng)、蛋白結(jié)合率高、分子量大的毒物清除能力強(qiáng)于血液透析，常作為急性中毒首選凈化方式。二、治療措施??特殊解毒藥的應(yīng)用金屬中毒的解毒藥氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉是常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定可溶的金屬螯合物排出體外，主要用于治療鉛中毒。巰基螯合劑：常用藥物有二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等，含有活性巰基，可與某些金屬形成無(wú)毒、難解離的可溶性螯合物隨尿排出，還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬使酶恢復(fù)活力，主要治療砷、汞、銅、銻、鉛等中毒。二、治療措施??特殊解毒藥的應(yīng)用高鐵血紅蛋白血癥的解毒藥：常用亞甲藍(lán)，小劑量可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，是亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒的特效解毒藥。用法為1%亞甲藍(lán)5～10ml（1～2mg/kg）稀釋后靜脈注射，2～4小時(shí)后可重復(fù)一次，視病情逐漸減量，直至發(fā)紺消失。二、治療措施??特殊解毒藥的應(yīng)用氰化物中毒的解毒藥：一般采用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的解毒藥：主要有阿托品、鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定