內容背景磺達肝癸鈉的藥理學特點臨床研究證據及建議特殊人群使用治療建議總結前言ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157.2008中國衛生統計年鑒ESCNSTE-ACS診斷和治療指南BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660AntithromboticandThrombolyticTherapy,8thEd:ACCPGuidelines:ChestJune2008;Vol.133,No.6_suppl急性冠狀動脈綜合征(ACS)發病急，病情危重，病死率高1我國急性心肌梗死的患病率明顯上升2冠狀動脈血管重建技術以及多種抗血小板和抗凝藥物的聯合使用大大降低ACS患者血栓事件出血并發癥明顯增加，嚴重出血同樣威脅生命3,416-20%12-15%8-12%6-10%4-8%死亡/心肌梗塞出血1988ASA1992ASA+Heparin1998

ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+氯吡格雷+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988UA/NSTEMI抗栓治療近20年現狀:

療效改善與大出血增加與時俱進磺達肝癸鈉——抗凝治療“后低分子肝素時代”的先行者選擇性間接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控獨特的飽和效應，不易增加出血風險全球臨床經驗豐富2001已被批準用于臨床，數百萬患者獲益各大指南強烈推薦ESC，ACC/AHA，ACCP8IIaII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性途徑內源性途徑ATXaATAT抗凝血酶(AT)AdaptedfromTurpieAGGetal.N

EnglJMed.2001;344:619.PrescribingInformationfor磺達肝癸鈉.磺達肝癸鈉通過與AT結合而間接抑制Xa因子磺達肝癸鈉作用機理

磺達肝癸鈉與AT結合作用于Xa因子，可循環利用Xa循環利用磺達肝癸鈉NSTEMI患者的治療NSTEACS治療策略高?；颊?早期介入治療低?；颊?先保守治療或擇期介入治療無論選擇何種治療策略，所有患者應該盡早開始抗凝治療藥物選擇：UFH、LWMH、磺達肝癸鈉或比伐盧定《選擇性Xa因子抑制劑－磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識》ESC，ACC/AHA,ACCP磺達肝癸鈉:5.8%(579事件)依諾肝素:5.7%(573事件)第9天死亡/心肌梗死/RI時間事件曲線天累積風險0.00.010.020.030.040.050.060123456789依諾肝素磺達肝癸鈉HR:1.0195%CI:0.90-1.13p=0.007非劣效OASIS5研究

第9天療效：磺達肝癸鈉不劣于依諾肝素

(主要終點:死亡/心肌梗死/RI)OASIS5研究

安卓顯著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76時間（天）累計風險0.00.010.020.030.040123456789風險比0.5395%CI0.45-0.62P<<0.00001依諾肝素磺達肝癸鈉48%與依諾肝素相比，安卓可減少第9天時的大出血事件達48％OASIS5研究

安卓顯著降低UA/NSTEMI患者的死亡率OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76時間（天）累計風險0.00.010.020.03036912151821242730風險比0.8395%CI0.71-0.97P=0.022依諾肝素磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，安卓降低第30天時的死亡率達17％17%研究結果適用中國人群中國340例亞組分析磺達肝癸鈉組在第9天的聯合終點（治療與國家亞組的交互作用P=0.414）與全球結果一致大出血事件的發生率（治療與國家亞組的交互作用P>0.40）與全球結果一致TimothyRolf

統計報告：一項評價評價磺達肝癸鈉/依諾肝素緊急治療不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的急性冠脈綜合征的療效和安全性的國際多中心、隨機雙盲研究：中國人亞組分析。指南建議ESC指南：在非急癥情況下如果尚未決定是否采用早期有創性治療策略均推薦磺達肝癸鈉（IA）1ACC/AHA指南：對保守策略推薦推薦磺達肝癸鈉（IB）并對出血風險增加的患者更推薦使用（IB）22ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157.1ESCNSTE-ACS診斷和治療指南BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660NSTEACS治療建議如患者選擇保守治療，建議優選磺達肝癸鈉如患者擬進行早期介入治療，也可以選擇磺達肝癸鈉對于出血危險較高的患者，應該首選磺達肝癸鈉，優于LMWH和UFH如患者擬行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，應在術前至少24小時停藥，可于術后48小時重新開始《選擇性Xa因子抑制劑－磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識》STEMI患者的治療STEMI患者治療方法發病12小時內積極給予再灌注治療，直接PCI或靜脈溶栓沒有接受再灌注治療或就診較晚喪失早期再灌注治療時機的患者均應積極抗凝治療ACS-PCI患者腎功能狀態調查協作組;北京大學學報2007,39卷6期624-629FoxKAA.AnnIntMed2007;147:304-310天數累積風險0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730

UFH磺達肝癸鈉HR=0.86(0.77-0.96)P=0.006

磺達肝癸鈉顯著降低STEMI患者的死亡率TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30與常規治療相比，安卓顯著減少第30天的死亡/再梗死14％14%磺達肝癸鈉組30天內嚴重出血發生率低00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR:0.79(95%CI:0.58-1.09)p=0.15累計風險天036912301518212427UFH或安慰劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉:1.0%(61起事件)UFH或安慰劑:1.3%(79起事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30研究結果適用中國人群中國1488例亞組分析磺達肝癸鈉組在降低第30天的死亡、再發心肌梗死事件及大出血事件的發生率與全球總體結果一致（治療與國家亞組的交互作用p=0.412）TimothyRolf統計報告：一項評價磺達肝癸鈉與對照藥物治療相比在各種情況ST段抬高的急性心肌梗死受試者中療效和安全性的國際隨機研究：中國人亞組分析。指南推薦ACC/AHA及ESCSTEMI指南對接受非再灌注治療患者均推薦磺達肝癸鈉（IB）；1,2ACC/AHA指南對接受纖維蛋白溶解再灌注治療患者推薦磺達肝癸鈉（IB）1ESC指南對接受鏈激酶溶栓治療患者推薦磺達肝癸鈉（IIaB）21E.M.Antman,etal..JAmCollCardiol.2008;51:210-247.2FransVandeVerf,etal.EurHeartJ.2008;29:2909-2945STEMI患者建議STEMI患者如擬進行直接PCI，不建議選用磺達肝癸鈉STEMI患者如選擇鏈激酶溶栓治療，建議給予磺達肝癸鈉輔助抗凝STEMI患者未接受再灌注治療，建議給予磺達肝癸鈉《選擇性Xa因子抑制劑－磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識》PCI患者的治療OASIS5PCI患者亞組

PCI患者第9天事件與整體研究結果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76p<0.0011.25.05.18.61.25.12.39.3024681012死亡心肌梗死大出血死亡/心肌梗死/RI事件率(%)第9天臨床事件依諾肝素(n=3104)磺達肝癸鈉(n=3135)PCI患者研究方案 末次依諾肝素注射<6小時:不加UFH

末次依諾肝素注射

>6小時:加UFH依諾肝素(n=3104)磺達肝癸鈉(n=3135)RR=0.39p<0.00001RR=0.36p<0.00001n=1431n=1460n=1425n=14113.53.51.41.300.511.522.533.54<6小時>6小時大出血(%)MehtaSRetalEfficacyandSafetyof磺達肝癸鈉Versus依諾肝素inPatientsWithAcuteCoronarySyndromesUndergoingPercutaneousCoronaryInterventionJAmCollCardiol2007;50:1742–51

OASIS5PCI患者亞組

48小時大出血:磺達肝癸鈉顯著低于依諾肝素(無論何種給藥方案)指南推薦1ACC/AHAUA/NSTEMI治療指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157.2ACCPGuidelines:ChestJune2008;Vol.133,No.6_supplACC/AHA指南對UA/NSTEMI侵入策略推薦磺達肝癸鈉(I-B)1ACCP8指南對NSTEACS接受早期侵入或延期侵入策略推薦磺達肝癸鈉優于依諾肝素(I-A)2PCI治療建議患者如已經給予磺達肝癸鈉，并擬行造影或PCI術，建議術中追加普通肝素，50－100IU/kgPCI術后，如果使用血管閉合器或經橈動脈途徑可立即拔除鞘管，如未使用閉合器，需距上次注射磺達肝癸鈉6小時后拔除。拔除鞘管后重新開始用磺達肝癸鈉治療的時間不早于拔除鞘管后2小時《選擇性Xa因子抑制劑－磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識》特殊人群的治療磺達肝癸鈉用于老年人OASIS-5研究中，65歲以上患者出血發生率明顯高于65歲以下患者與依諾肝素比較，磺達肝癸鈉出血危險仍較低無腎功能受損的老年患者（>75歲）無需調整劑量OASIS-5,NEnglJMed2006;354:1-131.00.21.4第9天主要出血事件 患者數 患者事件比例 風險比 P值

依諾肝素 磺達肝癸鈉 年齡≥65yr 2,261 5.5 2.7<65yr 7,814 2.1 1.4 0.11磺達肝癸鈉有利 依諾肝素有利ACS患者多有腎功能不全北京大學學報（醫學版）2007;39(6):624-629腎功能正常輕度

腎功能不全中度

腎功能不全重度

腎功能不全全國39個中心3589名接受介入治療的ACS患者的回顧性研究發現：ACS患者腎功能不全發生率高63.1%的患者存在不同程度腎功能不全腎功能正常：eGFR≥90ml/min；輕度腎功能不全：eGFR60-90ml/min；

中度腎功能不全：eGFR30-60ml/min；重度腎功能不全：eGFR<30ml/min肌酐清除率(ml/min)大出血發生率501001502000.020.040.0