院內醫保管理制度?一、總則（一）目的為加強醫院醫保管理工作，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，維護參保人員合法權益，依據國家及地方醫保政策法規，結合醫院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院全體工作人員、醫保參保患者以及在醫院內開展的與醫保相關的各項醫療服務活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及地方醫保政策法規，確保醫院醫保管理工作合法合規。2.準確性原則：準確執行醫保政策，確保醫保信息錄入、費用結算等工作準確無誤。3.合理性原則：合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫療費用不合理增長，保障醫保基金安全。4.服務性原則：以患者為中心，為參保患者提供優質、高效、便捷的醫保服務，維護患者權益。二、醫保管理組織與職責（一）醫保管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任等組成。2.職責貫徹執行國家及地方醫保政策法規，審議醫院醫保管理工作規劃、制度和措施。協調解決醫保管理工作中的重大問題，監督醫保基金使用情況。定期組織召開醫保管理工作會議，研究分析醫保管理工作形勢，提出改進措施。（二）醫保管理部門1.設置：醫院設立專門的醫保管理部門，配備專職管理人員。2.職責負責醫保政策法規的宣傳、培訓和指導工作，組織醫務人員學習醫保政策。負責醫保信息系統的管理與維護，確保醫保信息準確、及時傳輸。審核醫保患者的就醫資格、費用報銷等，對醫保費用進行監控和分析，及時發現并糾正違規行為。與醫保經辦機構溝通協調，處理醫保投訴、舉報等工作。（三）臨床科室醫保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫保管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及醫保專員為成員。2.職責負責本科室醫保政策的宣傳和培訓，提高科室人員醫保政策知曉率和執行能力。監督本科室醫務人員的醫療服務行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫保費用。協助醫保管理部門做好醫保患者就醫資格審核、費用報銷等工作，及時反饋本科室醫保管理工作中存在的問題。三、醫保政策宣傳與培訓（一）宣傳內容1.國家及地方醫保政策法規，包括醫保目錄、報銷范圍、報銷比例、結算方式等。2.醫院醫保管理規定，如就醫流程、醫保報銷流程、醫保患者權利與義務等。3.醫保政策調整信息，及時向醫務人員和患者傳達。（二）宣傳方式1.內部宣傳定期組織醫務人員參加醫保政策培訓會議，發放醫保政策宣傳資料。在醫院內部網站、宣傳欄、電子顯示屏等平臺發布醫保政策信息。2.外部宣傳在醫院門診大廳、住院部等顯著位置張貼醫保政策宣傳海報。設立醫保咨詢服務臺，為患者提供醫保政策咨詢服務。（三）培訓計劃1.制定年度醫保培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。2.培訓內容包括醫保政策解讀、醫保信息系統操作、醫保費用管理等。3.培訓方式采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學習等多種形式，確保培訓效果。（四）培訓考核1.對參加醫保培訓的人員進行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會、實際操作等。2.考核結果與醫務人員的績效考核掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓。四、醫保就醫管理（一）就醫登記1.醫保患者就醫時，應主動向醫院提供有效醫保憑證，如醫保卡、電子醫保憑證等。2.醫院醫保管理部門或收費處應認真核對患者醫保信息，確保就醫登記準確無誤。（二）就醫流程1.患者掛號就診，醫生應根據患者病情進行合理檢查、診斷和治療，嚴格執行醫保目錄，不得超目錄范圍用藥、診療。2.需要住院治療的患者，經醫生評估后，符合住院指征的，辦理住院手續，并在醫保系統中進行住院登記。3.住院期間，醫生應及時調整治療方案，確保患者得到合理治療，控制住院費用。4.患者出院時，醫生應及時辦理出院手續，開具出院小結、診斷證明等醫療文書，并在醫保系統中進行出院結算。（三）轉診轉院管理1.因病情需要轉診轉院的醫保患者，應按照醫保政策規定辦理相關手續。2.醫院應嚴格掌握轉診轉院指征，由副主任醫師以上職稱人員提出轉診轉院意見，并填寫轉診轉院申請表，經醫保管理部門審核后報醫保經辦機構備案。3.轉診轉院患者在轉入醫院就醫發生的醫療費用，按照醫保政策規定在轉入醫院結算。五、醫保費用管理（一）費用審核1.醫院醫保管理部門負責對醫保患者的醫療費用進行審核，審核內容包括就醫資格、費用明細、報銷范圍、報銷比例等。2.審核人員應認真核對醫保患者的病歷、醫囑、費用清單等資料，確保費用審核準確無誤。3.對審核中發現的問題，及時與臨床科室溝通核實，要求科室進行整改。（二）費用結算1.醫院醫保管理部門定期將審核通過的醫保費用數據上傳至醫保經辦機構，辦理費用結算手續。2.醫保經辦機構按照醫保政策規定對醫院上傳的費用數據進行審核結算，審核通過后將醫保報銷費用撥付至醫院賬戶。3.醫院應及時將醫保報銷費用支付給患者或沖減患者醫療費用。（三）費用監控1.醫院醫保管理部門建立醫保費用監控系統，對醫保患者的醫療費用進行實時監控和分析。2.監控指標包括醫保費用總量、次均費用、藥品費用占比、診療項目費用占比等。3.對醫保費用異常增長的科室和個人進行重點監控，及時查找原因并采取措施進行控制。（四）費用分析1.醫院定期對醫保費用進行分析，分析內容包括醫保費用構成、變化趨勢、存在問題等。2.通過費用分析，總結經驗教訓，提出改進措施，不斷優化醫療服務行為，控制醫保費用不合理增長。六、醫保服務管理（一）服務規范1.醫院工作人員應熱情接待醫保患者，使用文明用語，耐心解答患者疑問。2.嚴格遵守醫療服務規范，為患者提供優質、高效、安全的醫療服務。3.尊重患者的知情權和選擇權，如實告知患者病情、治療方案、醫療費用等信息。（二）投訴處理1.設立醫保投訴舉報電話和郵箱，接受患者及社會各界對醫院醫保管理工作的投訴舉報。2.對接到的投訴舉報，醫保管理部門應及時進行調查核實，在規定時間內給予答復。3.對經查實的違規行為，按照醫院相關規定進行處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。（三）滿意度調查1.定期開展醫保患者滿意度調查，了解患者對醫院醫保服務的評價和意見建議。2.對滿意度調查結果進行分析總結，針對存在的問題及時進行整改，不斷提高醫保服務質量。七、醫保違規處理（一）違規行為界定1.超目錄范圍用藥、診療、收費。2.分解住院、掛床住院。3.虛記、多記醫療費用。4.串換藥品、診療項目、醫用耗材。5.偽造醫療文書、票據等騙取醫保基金。6.其他違反醫保政策法規的行為。（二）處理措施1.對發現的醫保違規行為，醫院醫保管理部門應及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改。2.對情節較輕的違規行為，給予批評教育、警告等處理。3.對情節較重的違規行為，按照醫院相關規定扣減當事人績效獎金，并責令退還違規所得費用。4.