病案科管理制度?一、總則1.目的為加強病案科的管理，提高病案質量，保障醫療信息的完整性、準確性和安全性，為醫療、教學、科研、醫院管理及社會服務提供高質量的病案信息支持，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于病案科全體工作人員，以及與病案管理相關的醫院各科室和人員。3.基本原則遵循國家有關法律法規和醫療衛生行業標準規范，確保病案管理工作合法合規。以患者為中心，維護患者的合法權益，保護患者隱私。保證病案信息的真實性、準確性、完整性和及時性，滿足醫療服務和醫院管理的需求。運用科學的管理方法和先進的信息技術，提高病案管理工作效率和質量。二、組織與人員管理1.病案科組織架構病案科應設主任、副主任崗位，根據工作需要設置編碼室、病案室、統計室等工作崗位。各崗位應明確職責，分工協作，確保病案管理工作的順利開展。2.人員配備根據醫院規模和業務需求，合理配備病案管理人員。病案管理人員應具備醫學、管理學、信息技術等相關專業知識和技能。編碼人員應經過專業培訓，取得編碼資格證書，熟悉疾病分類編碼和手術操作編碼規則。病案管理人員應定期參加業務培訓和學術交流活動，不斷提高業務水平和綜合素質。3.人員職責主任職責全面負責病案科的行政管理和業務管理工作，制定科室工作計劃和發展規劃，并組織實施。負責科室人員的工作安排、績效考核和培訓指導，提高科室人員的業務水平和工作能力。負責與醫院各科室溝通協調，確保病案的及時回收、整理、歸檔和借閱等工作順利進行。定期對病案質量進行檢查和評估，提出改進措施，不斷提高病案質量。參與醫院醫療質量管理工作，提供病案信息支持，為醫療決策提供依據。負責科室設備、物資的管理和維護，保證工作的正常開展。副主任職責協助主任開展工作，在主任不在崗時，履行主任職責。負責分管工作的組織實施和管理，完成主任交辦的其他任務。編碼人員職責負責病案首頁的編碼工作，按照國際疾病分類編碼（ICD）規則和手術操作編碼規則，準確、及時地對疾病診斷和手術操作進行編碼。對編碼過程中遇到的問題及時與臨床醫師溝通，確保編碼的準確性。定期對編碼數據進行統計分析，為醫院管理和醫療質量控制提供數據支持。病案管理人員職責負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作，確保病案的完整性和準確性。按照病案借閱制度，辦理病案借閱手續，做好病案借閱登記和催還工作，防止病案丟失。負責病案的索引編制和檢索工作，為臨床醫師、患者及相關部門提供病案信息查詢服務。對破損、缺失的病案及時進行修復和補充，保證病案質量。統計人員職責負責醫院醫療統計工作，收集、整理、分析和上報各類醫療統計數據，為醫院管理和決策提供依據。定期對醫療統計數據進行質量控制，確保數據的準確性和可靠性。參與醫院醫療質量評估和績效考核工作，提供統計數據支持。負責統計報表的編制和報送工作，做好統計資料的保管和歸檔工作。三、病案質量管理1.質量標準病案首頁填寫應完整、準確、規范，符合《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》的要求。病案內容應真實、完整，包括住院志、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、手術及麻醉記錄、病理報告、護理記錄等。病案書寫應字跡清晰、工整，使用規范的醫學術語，表述準確。病案編排應有序，目錄清晰，便于查閱。2.質量控制措施建立病案質量三級檢查制度，即病案管理人員自查、科室質量控制小組檢查、病案科主任抽查。自查：病案管理人員在完成病案整理、裝訂后，對每份病案進行自查，發現問題及時整改?？剖屹|量控制小組檢查：各臨床科室成立質量控制小組，定期對本科室出院病案進行檢查，對存在的問題進行分析總結，并督促醫師及時整改。病案科主任抽查：病案科主任每月隨機抽取一定數量的病案進行檢查，對發現的問題進行全院通報，并要求相關科室限期整改。定期召開病案質量分析會，對病案質量存在的問題進行深入分析，制定改進措施，不斷提高病案質量。3.質量考核與獎懲建立病案質量考核指標體系，對臨床醫師和病案管理人員的病案質量進行量化考核?？己私Y果與績效掛鉤，對病案質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對病案質量不達標的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。連續多次病案質量不達標的，將按照醫院相關規定進行處理。四、病案的回收、整理與歸檔1.回收臨床科室應在患者出院后規定時間內將病案送至病案科。一般情況下，紙質病案應在患者出院后24小時內回收，電子病案應在患者出院后72小時內完成數據上傳。病案回收人員應與臨床科室做好交接工作，核對病案份數、病案號等信息，確保病案完整無缺。2.整理病案回收后，病案管理人員應及時對病案進行整理。整理內容包括檢查病案資料是否齊全、順序是否正確、頁碼是否連續等。對破損、缺失的病案資料進行修復和補充，確保病案的完整性。按照病案首頁、住院志、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、手術及麻醉記錄、病理報告、護理記錄等順序進行排列，整理成冊。3.歸檔整理后的病案應及時進行歸檔。歸檔時，應按照病案號順序依次上架存放，確保病案存放有序，便于查閱。建立病案歸檔登記制度，記錄病案歸檔時間、病案號、病案份數等信息。定期對歸檔病案進行清點和核對，確保病案歸檔準確無誤。五、病案的借閱與復印1.借閱制度因醫療、教學、科研等工作需要借閱病案的，應填寫病案借閱申請表，經所在科室主任簽字同意后，到病案科辦理借閱手續。病案借閱期限一般為兩周，如需延期，應辦理續借手續。借閱病案時，借閱人員應認真核對病案號、病案內容等信息，確保無誤后在借閱登記本上簽字。病案借閱人員應妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、污損、拆散或丟失。借閱結束后，應及時歸還病案，病案管理人員應認真核對病案是否完整無損。嚴禁任何人利用病案謀取私利，嚴禁將病案帶出醫院。如因特殊情況需要帶出醫院的，須經醫院主管領導批準。2.復印制度患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病案的，應填寫病案復印申請表，提交相關證明材料，到病案科辦理復印手續。病案復印人員應認真核對申請人的身份和證明材料，按照規定的內容和范圍進行復印。復印內容應包括病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄等。復印病案時，應在復印件上加蓋病案復印專用章，并注明復印日期和頁數。病案復印人員應嚴格遵守保密制度，保護患者隱私，不得泄露病案中的任何信息。六、病案的存儲與保管1.存儲環境病案庫應保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。病案庫應配備防火、防潮、防蟲、防盜、防光等設施設備，確保病案安全存儲。2.保管措施建立病案保管制度，明確病案保管責任。病案管理人員應定期對病案進行清點和檢查，確保病案存放有序，無丟失、損壞等情況。對紙質病案應進行分類存放，按照年份、科室等順序排列，便于查閱。同時，應建立病案索引和目錄，提高病案檢索效率。對電子病案應進行備份存儲，備份數據應異地存放，確保數據安全。定期對電子病案系統進行維護和升級，保證系統正常運行。對超過保存期限的病案，應按照醫院相關規定進行妥善處理，不得隨意銷毀。銷毀病案時，應填寫病案銷毀申請表，經醫院主管領導批準后，由專人負責監督銷毀，并做好銷毀記錄。七、病案信息統計與分析1.統計內容病案信息統計應包括醫院門急診人次、出院人次、住院病種、手術例數、平均住院日、治愈率、好轉率、死亡率等基本醫療指標。還應包括疾病譜分析、手術并發癥分析、抗菌藥物使用情況分析、醫療費用分析等專項統計內容。2.統計方法采用計算機信息系統進行病案信息的收集、整理和統計分析。統計人員應熟練掌握統計軟件的操作，確保統計數據的準確性和及時性。定期對統計數據進行審核和校驗，對發現的數據異常情況及時進行核實和處理。3.分析報告統計人員應定期撰寫病案信息統計分析報告，為醫院管理和決策提供依據。分析報告應包括數據統計結果、數據分析結論、存在問題及改進建議等內容。及時向醫院領導和相關部門反饋統計分析結果，為醫院制定醫療質量控制措施、優化醫療服務流程、合理配置醫療資源等提供參考。八、病案信息安全管理1.安全制度建立病案信息安全管理制度，明確信息安全責任，規范信息安全操作流程。加強對病案管理人員的信息安全培訓，提高其安全意識和防范能力。2.訪問控制對病案信息系統設置不同的用戶權限，嚴格控制用戶對病案信息的訪問范圍。只有經過授權的人員才能訪問和操作相關病案信息。定期對用戶權限進行審核和調整，確保用戶權限與工作職責相匹配。3.數據備份與恢復按照規定的時間間隔對病案數據進行備份，備份數據應存儲在安全可靠的介質上，并異地存放。定期進行數據恢復演練，確保在數據丟失或損壞時能夠及時恢復數據，保證病案信息系統的正常運行。4.網絡安全加強病案信息系統的網絡安全防護，安裝防火墻、入侵檢測系統等安全設備，防止網絡攻擊和數據泄露。定期對網絡設備和信息系統進