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文檔簡介
碰傷私了賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______地址:______聯系電話:______乙方(賠償權利人):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______地址:______聯系電話:______鑒于甲方與乙方于[具體日期]在[具體地點]發生碰撞,致使乙方身體受到碰傷,現經雙方友好協商,就乙方因本次碰傷所遭受的損失賠償事宜,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規,達成如下協議:一、碰傷事實及經過[詳細描述碰傷發生的具體時間、地點、經過等情況]二、乙方碰傷情況及診斷結果1.受傷部位:______2.傷情描述:______3.醫院診斷結果:經[醫院名稱]診斷,乙方的傷情為[具體傷情診斷],建議治療方案為[詳細治療建議]。三、賠償項目及金額1.醫療費乙方因本次碰傷所產生的全部醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,共計人民幣______元。乙方應向甲方提供正規有效的醫療費用票據作為憑證。對于后續因本次碰傷可能產生的與傷情相關的合理醫療費用,甲方亦應承擔賠償責任。如乙方實際發生后續醫療費用,應及時通知甲方,并提供相應票據,甲方應在收到通知及票據后的[x]個工作日內予以賠付。2.誤工費根據乙方提供的工作證明及收入流水,乙方因本次碰傷導致誤工期間的收入損失為人民幣______元。誤工期限自碰傷之日起至[誤工截止日期]止。乙方應向甲方提供詳細的誤工證明,包括但不限于勞動合同、工資單、誤工證明等材料,以證明其誤工損失的真實性。3.護理費考慮到乙方的傷情需要護理,甲方同意賠償乙方護理費人民幣______元。護理期限為[護理期限],護理方式為[請明確是家人護理、聘請護工護理等]。如乙方聘請護工護理,應提供與護工簽訂的服務協議及支付護理費的憑證;如為家人護理,應提供護理人員因護理乙方而減少收入的相關證明材料。4.交通費乙方因就醫及處理本次碰傷事宜所產生的交通費用,甲方賠償人民幣______元。乙方應提供正規的交通票據作為憑證,票據時間應與就醫時間及處理碰傷事宜的時間相符。5.營養費根據乙方的傷情,甲方同意賠償乙方營養費人民幣______元。營養費的支付標準應參考醫療機構的意見或相關營養專家的建議。6.精神損害撫慰金本次碰傷給乙方身體及精神造成了一定痛苦,甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣______元。上述各項賠償費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。四、賠償支付方式甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將全部賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______賬戶名稱:______賬號:______五、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次碰傷及賠償相關的真實、有效的證明材料,如醫療票據、誤工證明、護理協議等。對乙方提出的賠償要求及提供的證明材料進行審核,如有異議,有權提出合理的質疑并要求乙方進一步說明或補充證據。2.義務按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付全部賠償款項。積極協助乙方辦理與本次碰傷相關的保險理賠等事宜(如有),提供必要的配合和支持。承擔因本次碰傷導致的乙方合理的后續醫療費用(如有),按照本協議第三條第1款的約定履行賠付義務。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定,獲得甲方支付的各項賠償款項。在需要時,有權要求甲方協助辦理與本次碰傷相關的事宜,如保險理賠等。2.義務向甲方如實陳述本次碰傷的事實經過及自身傷情,提供真實、有效的證明材料,不得隱瞞或虛報相關情況。積極配合甲方辦理與賠償相關的手續,如提供銀行賬戶信息、簽署收款確認文件等。按照醫療機構的建議進行治療和康復,避免因自身故意或重大過失導致傷情加重或產生不必要的費用。保證不再就本次碰傷向甲方提出任何超出本協議約定范圍的賠償要求或主張。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,違約金金額為未支付金額的[x%]。同時,甲方還應承擔乙方為實現債權而支付的所有費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,向甲方隱瞞或虛報碰傷情況、提供虛假證明材料,或者就本次碰傷向甲方提出超出本協議約定范圍的賠償要求或主張,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款項,并按照已收賠償款項的[x%]向甲方支付違約金。甲方有權解除本協議,并要求乙方承擔因其違約行為給甲方造成的一切損失。3.如一方違反本協議的其他條款,應承擔因此給對方造成的直接經濟損失,并賠償對方為解決爭議而支付的合理費用,包括但不限于訴訟費、律師費、鑒定費等。七、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方基于本次碰傷所產生的權利義務關系即告終結,雙方均不得再就本次碰傷事宜向對方主張任何權利。甲方(簽字或蓋章):______日期:______年______月______日乙方(簽字或蓋章
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