某公司特殊賠案理賠管理辦法?一、總則1.目的為規范公司特殊賠案的理賠管理，提高理賠效率和質量，確保保險合同的順利履行，維護公司和客戶的合法權益，特制定本辦法。2.適用范圍本辦法適用于公司各類保險業務中出現的特殊賠案理賠處理。特殊賠案是指具有復雜性、特殊性或存在爭議的賠案，包括但不限于重大賠案、疑難賠案、通融賠案等。3.基本原則依法合規原則：理賠處理應嚴格遵守國家法律法規和保險合同約定。公正公平原則：對待每一個賠案都應秉持公正、公平的態度，確保賠付合理、準確。及時高效原則：在規定時間內完成理賠流程，盡快賠付客戶，提高客戶滿意度。風險可控原則：在保障客戶權益的同時，有效控制公司經營風險。二、組織與職責1.理賠部門負責特殊賠案的受理、調查、審核、賠付等工作的組織與實施。制定特殊賠案理賠工作流程和操作規范，并監督執行。對特殊賠案進行分類管理，建立賠案檔案，定期進行分析總結。2.核賠部門對特殊賠案的賠付金額、賠付條件等進行審核，確保賠付的準確性和合理性。對存在疑問的賠案提出審核意見，與理賠部門溝通協調，共同解決問題。3.法務部門為特殊賠案理賠提供法律支持，對涉及法律問題的賠案進行分析判斷，提出法律建議。協助處理因理賠引發的法律糾紛，維護公司合法權益。4.相關業務部門配合理賠部門開展特殊賠案的調查工作，提供必要的業務信息和協助。對涉及本部門業務的特殊賠案進行分析總結，提出改進業務流程和風險管控的建議。三、特殊賠案分類及定義1.重大賠案單個賠案賠付金額達到公司規定的重大賠案標準的案件。重大賠案標準根據不同險種和公司實際情況確定，并適時調整公布。涉及社會影響較大、可能引發媒體關注或群體性事件的賠案。2.疑難賠案保險責任認定存在爭議，需要深入調查、分析或借助專業技術鑒定才能確定的賠案。損失原因復雜，難以判斷是否屬于保險責任范圍的賠案。理賠資料不完整、存在瑕疵或相互矛盾，需要進一步核實補充的賠案。3.通融賠案考慮客戶關系、市場競爭等因素，在不違反保險合同約定和公司規定的前提下，給予客戶一定通融賠付的賠案。通融賠案應嚴格控制，確保符合公司通融賠付政策。四、特殊賠案理賠流程重大賠案理賠流程1.報案與受理客戶發生重大賠案后，應及時向公司客服部門報案。客服人員接到報案后，詳細記錄賠案信息，并立即通知理賠部門。理賠部門在接到報案后，安排專人負責跟進，確保賠案得到及時處理。2.初步調查理賠人員迅速與客戶取得聯系，了解事故發生的經過、原因、損失情況等基本信息，并要求客戶提供相關理賠資料。根據客戶提供的信息和資料，理賠人員對事故現場進行初步勘查（如有必要），核實損失的真實性和合理性。3.成立專案小組對于重大賠案，理賠部門應立即成立專案小組，由理賠負責人擔任組長，成員包括核賠人員、調查人員、法務人員及相關業務專家等。專案小組負責全面統籌和協調重大賠案的理賠工作，制定理賠方案，明確各成員的職責和工作進度。4.深入調查調查人員按照專案小組制定的調查方案，對事故的各個環節進行深入調查。調查內容包括但不限于事故原因、損失程度、保險標的的狀態、客戶的保險記錄等。調查人員可通過查閱資料、現場勘查、詢問相關人員、委托專業機構鑒定等方式獲取調查證據。5.審核與評估核賠人員根據調查結果和保險合同條款，對賠案的保險責任、賠付金額等進行審核。同時，對賠案的風險狀況進行評估，分析可能存在的風險點，并提出相應的風險防控建議。法務人員對賠案涉及的法律問題進行審查，確保理賠處理符合法律法規要求。6.賠付決策專案小組根據審核和評估結果，召開會議討論并做出賠付決策。賠付決策應充分考慮保險合同約定、調查結果、風險評估、公司政策等因素。對于賠付金額較大或存在重大爭議的賠案，賠付決策需報公司管理層審批。7.賠付通知與支付理賠部門根據賠付決策，及時向客戶發出賠付通知，告知客戶賠付金額、支付方式等信息。在客戶確認賠付信息無誤后，按照公司財務規定辦理賠付支付手續，確保賠款及時、準確地支付到客戶指定賬戶。8.結案與歸檔賠案賠付完成后，理賠人員對賠案進行結案處理，整理賠案資料，建立完整的賠案檔案。賠案檔案應包括報案記錄、調查資料、審核意見、賠付決策文件、賠付通知、支付憑證等相關資料，以便后續查閱和分析。疑難賠案理賠流程1.報案與受理同重大賠案理賠流程中的報案與受理環節。2.初步判斷與溝通理賠人員接到疑難賠案報案后，對案件情況進行初步分析判斷，確定疑難問題所在。與客戶進行溝通，了解客戶的訴求和期望，向客戶解釋保險責任和理賠流程，爭取客戶的理解與配合。3.組建專家團隊根據疑難賠案的具體情況，組建由相關專業領域專家組成的專家團隊。專家團隊成員可以包括保險行業專家、法律專家、技術專家等。專家團隊負責對疑難問題進行會診，提供專業意見和建議，協助理賠人員做出準確的判斷。4.深入調查與分析理賠人員會同專家團隊，對疑難賠案進行深入調查和分析。調查方式和內容同重大賠案理賠流程中的深入調查環節。針對疑難問題，專家團隊從各自專業角度進行分析研究，提出解決方案和建議。5.內部研討與審核理賠部門組織內部研討會議，理賠人員、核賠人員、法務人員等共同參與，對專家團隊提出的解決方案和建議進行討論。核賠人員根據內部研討結果，對賠案的保險責任、賠付金額等進行審核，提出審核意見。6.與客戶溝通協商根據內部研討和審核結果，理賠人員與客戶進行溝通協商。向客戶詳細解釋理賠處理的依據、結果及理由，爭取客戶的認可。如客戶對理賠結果存在異議，理賠人員應耐心傾聽客戶意見，進一步溝通協商，尋求解決方案。7.最終賠付決策在與客戶溝通協商達成一致后，做出最終賠付決策。如無法達成一致，根據公司規定的爭議處理程序進行處理。最終賠付決策需報核賠部門審核確認。8.賠付通知與支付、結案與歸檔同重大賠案理賠流程中的相應環節。通融賠案理賠流程1.申請與初審業務部門或理賠部門認為需要給予通融賠付的賠案，應填寫通融賠案申請表，詳細說明申請通融賠付的理由、金額及相關情況。申請表提交至理賠部門負責人進行初審。初審主要審核申請理由是否合理、通融賠付金額是否在公司規定范圍內等。2.審核與審批初審通過后，理賠部門將通融賠案申請表及相關資料提交至核賠部門進行審核。核賠部門從風險控制、保險合同約定等方面進行審核，并提出審核意見。對于通融賠付金額較大或涉及重要客戶的賠案，核賠部門審核后報公司管理層審批。公司管理層根據公司通融賠付政策、客戶關系、市場影響等因素做出最終審批決定。3.通融賠付實施經審批同意通融賠付的賠案，理賠部門按照審批意見進行賠付處理。在賠付過程中，嚴格按照公司財務規定辦理賠付手續，確保通融賠付金額準確支付到客戶指定賬戶。4.記錄與備案理賠部門對通融賠案進行詳細記錄，包括申請時間、申請理由、審批過程、賠付金額等信息。通融賠案記錄應進行備案，以便后續查閱和統計分析，同時作為評估公司通融賠付政策執行情況的依據。五、特殊賠案調查1.調查方式實地勘查：理賠人員對事故現場進行實地勘查，了解事故發生的實際情況，核實損失的真實性和完整性。實地勘查可包括查看事故現場狀況、測量損失尺寸、拍照、錄像等。詢問相關人員：與事故當事人、目擊者、相關工作人員等進行詢問，了解事故發生的經過、原因、細節等信息。詢問應制作筆錄，并要求被詢問人簽字確認。查閱資料：查閱與事故相關的文件、記錄、賬目、合同等資料，核實事故的真實性和保險標的的狀態。查閱資料可包括客戶的投保資料、事故報告、維修記錄、財務報表等。委托調查：對于一些復雜或專業性較強的賠案，可委托專業調查機構或鑒定機構進行調查和鑒定。委托調查應簽訂委托合同，明確雙方的權利和義務。2.調查內容事故原因調查：確定事故發生的直接原因和間接原因，判斷是否屬于保險責任范圍。損失情況調查：核實保險標的的損失程度、損失范圍、損失金額等，確保損失的真實性和合理性。保險標的狀態調查：了解保險標的在事故發生前后的狀態，如是否存在違規操作、是否符合保險合同約定的使用性質等。客戶誠信調查：調查客戶在投保和理賠過程中是否存在誠信問題，如是否如實告知重要事項、是否存在欺詐行為等。3.調查要求調查人員應具備專業的保險知識和調查技能，熟悉理賠業務流程和相關法律法規。調查過程應客觀、公正、全面，收集的證據應真實、有效、合法。調查人員應及時、準確地記錄調查情況，撰寫調查報告，詳細說明調查過程、調查結果及分析結論。六、特殊賠案審核1.審核內容保險責任審核：根據保險合同條款，審核賠案是否屬于保險責任范圍，事故原因是否符合保險合同約定的承保風險。賠付金額審核：對損失金額進行審核，確保賠付金額準確合理。審核內容包括損失清單、定損報告、維修發票等相關資料。理賠資料審核：審核客戶提交的理賠資料是否完整、真實、有效。理賠資料應包括保險單、事故證明、損失清單、維修發票、身份證明等。通融賠付審核：對于通融賠案，審核申請理由是否充分，通融賠付金額是否符合公司通融賠付政策。2.審核標準嚴格按照保險合同約定和公司理賠政策進行審核，確保審核結果準確、公正。對于存在疑問的賠案，應要求理賠人員進一步補充調查或提供相關說明，直至審核通過。3.審核流程理賠人員在完成賠案調查后，將賠案資料提交至核賠人員進行審核。核賠人員按照審核內容和標準對賠案進行審核，提出審核意見。審核意見應明確是否屬于保險責任、賠付金額是否合理、理賠資料是否完整等。如核賠人員與理賠人員對審核意見存在分歧，雙方應進行溝通協商，共同解決問題。如協商后仍無法達成一致，可提交上級領導或相關部門進行協調處理。七、特殊賠案爭議處理1.爭議產生原因保險責任認定分歧：客戶與公司對事故是否屬于保險責任范圍存在不同看法。賠付金額爭議：客戶認為公司核定的賠付金額不足以彌補其損失，而公司認為賠付金額已符合保險合同約定。理賠資料問題：客戶提交的理賠資料不符合公司要求，或公司認為理賠資料存在瑕疵、真實性存疑等。2.爭議處理方式協商解決：理賠人員與客戶進行溝通協商，雙方就爭議問題充分交換意見，尋求達成一致的解決方案。協商解決應遵循平等、自愿、公平的原則。調解：如協商不成，可由雙方共同認可的第三方調解機構進行調解。調解機構根據相關法律法規和保險合同約定，提出調解意見，促使雙方達成和解。仲裁或訴訟：如調解仍無法解決爭議，可根據保險合同約定的仲裁條款或向有管轄權的人民法院提起訴訟。在仲裁或訴訟過程中，公司應積極配合，提供相關證據和資料，維護公司合法權益。3.爭議處理流程爭議提出：客戶對理賠結果提出爭議后，應在規定時間內向公司提交書面爭議材料，說明爭議事項和理由。受理與調查：公司接到客戶爭議材料后，進行受理登記，并安排專人對爭議事項進行調查核實。調查方式和內容同特殊賠案調查環節。處理與反饋：根據調查結果，公司按照協商、調解、仲裁或訴訟等方式進行爭議處理，并及時將處理結果反饋給客戶。八、監督與考核1.監督機制理賠部門定期對特殊賠案理賠工作進行自查，檢查理賠流程的執行情況、賠案處理的準確性和及時性等。核賠部門對特殊賠案的審核工作進行監督，確保審核結果公正、合理。公司內部審計部門定期對特殊賠案理賠情況進行審計，檢查是否存在違規操作、風險控制不當等問題。2.考核指標賠付準確率：考核特殊賠案賠付金額的準確性，計算公式為：賠付準確率=準確賠付的賠案數量/已賠付的特殊賠案數量×100%。理賠及時率：考核特殊賠案理賠的及時性，計算公式為：理賠及時率=在規定時間內完成理賠的賠案數量/已受理的特殊賠案數量×100%?？蛻魸M意度：通過客戶回