人身意外傷害保險管理辦法?一、總則（一）目的為了規范人身意外傷害保險經營行為，保護保險消費者合法權益，促進人身意外傷害保險市場健康有序發展，根據《中華人民共和國保險法》等相關法律法規，制定本辦法。

（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內經營的各類人身意外傷害保險業務，包括但不限于個人意外傷害保險、團體意外傷害保險等。

（三）基本原則人身意外傷害保險經營應遵循自愿、公平、公正、誠信的原則，不得損害投保人、被保險人、受益人的合法權益，不得進行不正當競爭。

二、產品開發與管理（一）產品設計要求1.條款設計產品條款應清晰明確，通俗易懂，不得含有歧義或誤導性內容。明確保險責任、責任免除、保險期間、保險金額、保險費、賠付比例、賠付方式等關鍵要素。對于意外傷殘賠付，應根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》進行明確約定，確保賠付的科學性和合理性。2.費率厘定應根據風險程度合理確定保險費率，不得進行惡性價格競爭。費率厘定應充分考慮被保險人的職業、年齡、性別、保險金額、保險期間等因素，確保費率與風險相匹配。

（二）產品審批與備案1.審批產品對于關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構審批。審批申請應提交詳細的產品設計報告、費率計算依據、精算報告、可行性分析報告等材料。2.備案產品除需審批的產品外，其他人身意外傷害保險產品的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構備案。備案材料應包括產品條款、費率表、產品說明書等。

（三）產品信息披露1.公司官網披露保險公司應在公司官方網站顯著位置披露人身意外傷害保險產品的基本信息，包括產品名稱、保險責任、責任免除、保險期間、保險金額、保險費、賠付比例、賠付方式等。同時，應提供產品條款的詳細鏈接，方便投保人查閱。2.銷售渠道披露在銷售過程中，銷售人員應向投保人充分說明產品信息，確保投保人了解保險責任、責任免除等重要內容。可通過產品宣傳資料、電子文檔等形式向投保人提供產品詳細信息。

三、銷售管理（一）銷售人員資質1.從業資格從事人身意外傷害保險銷售的人員應具備保險從業資格證書。保險公司應加強對銷售人員的培訓和管理，確保其具備專業的保險知識和銷售技能。2.誠信記錄建立銷售人員誠信檔案，記錄其銷售行為、客戶投訴處理情況等。對于存在違規銷售行為的銷售人員，應依法依規進行處理，并限制其從業資格。

（二）銷售行為規范1.如實告知銷售人員應向投保人如實告知保險產品的相關信息，不得隱瞞或誤導投保人。對于保險責任、責任免除、保險期間、保險金額、保險費、賠付比例、賠付方式等重要內容，應進行詳細說明。2.禁止行為嚴禁銷售人員以欺騙、誘導等方式強迫投保人購買保險產品。不得給予或者承諾給予投保人、被保險人或者受益人保險合同約定以外的利益。不得代替投保人簽訂保險合同。

（三）銷售渠道管理1.傳統渠道保險公司應加強對保險代理機構、保險兼業代理機構等傳統銷售渠道的管理。與銷售渠道簽訂合作協議，明確雙方的權利義務，規范銷售行為。2.互聯網渠道開展互聯網人身意外傷害保險業務，應符合互聯網保險業務監管的相關規定。在互聯網平臺銷售保險產品，應在顯著位置披露產品信息，設置便捷的投保流程，并提供在線客服等服務。

四、承保管理（一）投保資料審核1.投保人資格審核審核投保人是否具有完全民事行為能力，是否對被保險人具有保險利益。對于團體意外傷害保險，應審核投保人提供的被保險人清單是否真實、準確。2.保險金額審核根據被保險人的風險狀況、保險需求等因素，審核保險金額是否合理。對于過高的保險金額，應進行風險評估，并要求投保人提供合理的說明。

（二）保險合同簽訂1.合同條款確認在簽訂保險合同前，應向投保人詳細說明合同條款內容，確保投保人理解并同意合同條款。對于投保人提出的疑問，應及時進行解答。2.合同送達保險合同簽訂后，應及時將合同送達投保人，并由投保人簽收確認。可通過郵寄、專人送達、電子送達等方式進行合同送達。

（三）批改管理1.批改申請投保人提出保險合同批改申請的，應填寫批改申請書，并提供相關證明材料。保險公司應審核批改申請的合理性和合規性。2.批改操作經審核同意批改的，應及時進行批改操作，并重新出具保險合同批單。批改后的保險合同條款應符合法律法規和公司規定。

五、理賠管理（一）理賠流程1.報案受理設立專門的理賠報案渠道，接受被保險人或受益人的理賠報案。及時記錄報案信息，并告知報案人理賠流程和所需材料。2.資料審核根據保險合同約定，對理賠申請資料進行審核。審核內容包括事故證明、醫療費用清單、傷殘鑒定報告等相關材料的真實性、完整性和關聯性。3.理賠決定根據審核結果，做出理賠決定。對于屬于保險責任的，應及時賠付；對于不屬于保險責任的，應向申請人說明理由。4.賠付支付按照理賠決定，及時支付保險金。可通過銀行轉賬、支票等方式進行賠付支付。

（二）理賠時效1.一般案件時效對于事實清楚、資料齊全的理賠案件，應在規定的時間內完成賠付。一般情況下，應在收到理賠申請后的[X]個工作日內做出理賠決定，并在決定后的[X]個工作日內完成賠付支付。2.復雜案件時效對于需要調查核實、傷殘鑒定等復雜的理賠案件，應及時告知申請人案件進展情況，并在合理的時間內完成理賠。復雜案件的理賠時效可適當延長，但應向申請人說明延長的原因。

（三）疑難案件處理1.成立專案組對于疑難理賠案件，應成立專門的專案組進行處理。專案組應由理賠人員、法務人員、醫學專家等組成，共同研究案件處理方案。2.多部門協作理賠部門應加強與法務、醫學等部門的協作，共同開展調查核實、傷殘鑒定等工作。各部門應各司其職，確保疑難案件得到妥善處理。

六、風險管理（一）風險識別與評估1.風險識別對人身意外傷害保險業務面臨的風險進行全面識別，包括但不限于市場風險、信用風險、操作風險、法律風險等。通過定期的風險排查、數據分析等方式，及時發現潛在風險。2.風險評估運用科學的風險評估方法，對識別出的風險進行評估，確定風險的嚴重程度和發生概率。根據風險評估結果，制定相應的風險應對策略。

（二）風險控制措施1.內部控制建立健全內部控制制度，規范業務流程，加強對各個環節的風險管控。加強對關鍵崗位人員的監督和管理，防范操作風險。2.再保險安排根據業務風險狀況，合理安排再保險，分散風險。選擇具有良好信譽和實力的再保險公司進行合作。3.應急管理制定應急預案，應對可能出現的重大風險事件。定期對應急預案進行演練，提高應急處理能力。

七、監督管理（一）監管機構職責1.政策制定保險監督管理機構負責制定人身意外傷害保險相關的政策法規和監管制度。確保人身意外傷害保險市場規范有序發展。2.市場監管加強對人身意外傷害保險市場的監督檢查，打擊違法違規行為。對保險公司的產品開發、銷售、承保、理賠等經營活動進行監管。

（二）行業自律1.行業協會作用保險行業協會應充分發揮行業自律作用，制定行業規范和自律公約。加強對會員單位的自律管理，促進會員單位依法合規經營。2.行業交流與合作組織開展行業交流活動，分享經驗，共同應對行業發展中的問題。推動人身意外傷害保險行業的健康發展。

（三）社會監督1.信息公開保險公司應及時公開人身意外傷害保險業務經營信息，接受社會公眾監督。包括產品信息、理賠數據、投訴處理情況等。2.投訴處理建立健全投訴處理機制，及時處理消費者的投訴和舉報。對投訴處理情況進行