內鏡室感染管理制度?一、目的為加強內鏡室醫院感染管理，有效預防和控制內鏡相關感染，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本制度。

二、適用范圍本制度適用于內鏡室所有工作人員及在內鏡室進行診療操作的患者。

三、管理職責

（一）科室負責人職責1.負責內鏡室醫院感染管理的全面工作，制定并組織實施醫院感染管理工作計劃。2.定期組織對內鏡室醫院感染管理工作進行自查，發現問題及時整改，并向上級主管部門匯報。3.負責與醫院感染管理部門及其他相關部門的溝通與協調，確保內鏡室醫院感染管理工作的順利開展。

（二）醫師職責1.嚴格遵守無菌操作規程，正確進行內鏡診療操作，減少感染的發生。2.負責對患者進行內鏡診療前的評估，掌握患者的感染狀況，采取相應的感染控制措施。3.及時報告醫院感染病例，配合醫院感染管理部門進行調查和處理。

（三）護士職責1.負責內鏡室的消毒隔離工作，嚴格執行消毒滅菌制度和操作規程。2.協助醫師進行內鏡診療操作，做好患者的護理工作，防止交叉感染。3.負責內鏡及相關設備的清洗、消毒、保養和登記工作，確保設備的正常運行和消毒效果。

（四）清洗消毒人員職責1.按照清洗消毒流程對內鏡及相關設備進行清洗消毒，確保清洗消毒質量。2.負責清洗消毒設備的操作和維護，定期對設備進行檢查和保養。3.做好清洗消毒記錄，記錄內容應包括內鏡編號、清洗消毒日期、操作人員等。

四、環境與設施管理

（一）布局要求1.內鏡室應布局合理，分為診療區、清洗消毒區、無菌物品存放區等，區域之間應有效分隔。2.診療區應寬敞明亮，通風良好，配備足夠的診療設備和候診設施。3.清洗消毒區應配備專用的清洗消毒設備和設施，如清洗槽、消毒槽、干燥設備等，并保證設施的正常運行。4.無菌物品存放區應保持清潔、干燥，溫度和濕度應符合要求，設有專柜存放無菌物品，并定期進行清潔消毒。

（二）清潔與消毒1.每日診療工作結束后，應對診療區、清洗消毒區等進行清潔消毒，地面、桌面、設備表面等應使用含有效氯消毒劑擦拭消毒。2.每周應對內鏡室進行一次徹底的清潔消毒，包括天花板、墻壁、門窗等，可使用過氧乙酸等消毒劑進行噴霧消毒。3.定期對內鏡室的空氣進行消毒，可采用紫外線燈照射、空氣消毒機等方法，保持空氣清新。4.對清洗消毒區的地面、墻面等應定期進行清潔和消毒，防止污染。

（三）設備管理1.內鏡及相關設備應定期進行維護和保養，確保設備的正常運行和性能良好。2.對內鏡及相關設備應進行定期校準和檢測，保證設備的準確性和可靠性。3.建立設備檔案，記錄設備的購置、使用、維護、維修等情況，便于管理和追溯。4.設備出現故障時，應及時維修，并在維修后進行性能檢測，合格后方可繼續使用。

五、人員管理

（一）培訓1.內鏡室工作人員應定期參加醫院組織的醫院感染管理知識培訓，掌握醫院感染預防與控制的基本知識和技能。2.科室應定期組織內部培訓，內容包括內鏡診療技術、消毒滅菌知識、無菌操作規范等，提高工作人員的業務水平和感染防控意識。3.新上崗人員應進行崗前培訓，經考核合格后方可上崗。培訓內容應包括醫院感染管理相關法律法規、內鏡室工作制度、操作規程等。

（二）健康管理1.內鏡室工作人員應每年進行一次健康體檢，包括肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等檢查，取得健康合格證后方可上崗。2.工作人員在工作中應嚴格遵守操作規程，做好個人防護，避免職業暴露。如發生職業暴露，應及時采取相應的處理措施，并報告醫院感染管理部門。3.工作人員應保持良好的個人衛生習慣，勤洗手，戴口罩、帽子等，避免將病菌傳播給患者。

六、內鏡清洗消毒管理

（一）清洗消毒原則1.內鏡及附件的清洗消毒應遵循先清洗后消毒、合理使用消毒劑、保證消毒效果的原則。2.不同類型的內鏡及附件應采用不同的清洗消毒方法，確保清洗消毒質量。3.清洗消毒后的內鏡及附件應達到無菌或消毒合格的標準，防止交叉感染。

（二）清洗消毒流程1.預處理：使用后應立即用含有清洗酶的清洗液擦拭內鏡表面，去除血跡、黏液等污染物。2.測漏：將內鏡放入測漏槽中，向腔內注入適量空氣，觀察有無氣泡溢出，檢查內鏡的密封性。3.清洗：將內鏡拆卸成各個部件，放入專用的清洗槽中，使用流動水沖洗，去除表面污垢。然后使用清洗酶浸泡清洗，去除殘留的污染物。4.消毒：根據內鏡的類型和使用情況，選擇合適的消毒劑進行消毒。消毒方法包括浸泡消毒、化學氣體消毒等。消毒時間應符合消毒劑的使用說明。5.沖洗：消毒后的內鏡用流動水沖洗，去除殘留的消毒劑。6.干燥：使用干燥設備對內鏡進行干燥，防止內鏡生銹。7.終末漂洗：用無菌水對內鏡進行終末漂洗，去除殘留的消毒劑和水分。8.組裝與儲存：將內鏡各部件組裝好，放入無菌物品存放區備用。

（三）清洗消毒記錄1.建立清洗消毒記錄臺賬，記錄內容應包括內鏡編號、清洗消毒日期、操作人員、清洗消毒方法、消毒劑名稱及濃度、消毒時間等。2.清洗消毒記錄應及時、準確、完整，保存期限應符合醫院感染管理的相關要求。

（四）消毒劑與消毒設備管理1.應選擇符合國家標準的消毒劑，并按照消毒劑的使用說明進行配制和使用。2.定期對消毒劑的濃度進行監測，確保消毒效果。如發現消毒劑濃度不符合要求，應及時更換。3.消毒設備應定期進行維護和保養，保證設備的正常運行和消毒效果。4.對消毒設備應進行定期校準和檢測，保證設備的準確性和可靠性。

七、內鏡診療操作管理

（一）診療前準備1.醫師應根據患者的病情和診療需要，選擇合適的內鏡及附件。2.護士應協助醫師做好患者的評估和準備工作，包括詢問病史、過敏史、簽署知情同意書等。3.內鏡及附件應進行清洗消毒，確保無菌或消毒合格后方可使用。

（二）診療操作規范1.醫師應嚴格遵守無菌操作規程，正確進行內鏡診療操作，避免損傷患者組織和黏膜。2.在操作過程中，應密切觀察患者的病情變化，如有異常應及時處理。3.內鏡診療操作結束后，應及時對內鏡及附件進行清洗消毒，防止交叉感染。

（三）醫療廢物管理1.內鏡診療過程中產生的醫療廢物應按照醫療廢物管理的相關規定進行分類收集、存放和處理。2.醫療廢物應使用專用的包裝袋或容器進行收集，并有明顯的標識。3.醫療廢物應及時交由醫院指定的醫療廢物處理部門進行處理，嚴禁自行處置。

八、醫院感染監測與報告

（一）監測1.建立醫院感染監測制度，定期對內鏡室的醫院感染情況進行監測，包括感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等。2.感染病例監測應及時發現和報告醫院感染病例，分析感染原因，采取相應的控制措施。3.環境衛生學監測應定期對診療區、清洗消毒區等的空氣、物體表面、醫務人員手等進行采樣檢測，監測結果應符合醫院感染管理的相關標準。4.消毒滅菌效果監測應定期對內鏡及附件的清洗消毒效果進行檢測，監測結果應符合消毒技術規范的要求。

（二）報告1.發現醫院感染病例后，醫師應及時填寫醫院感染病例報告卡，報告科室負責人和醫院感染管理部門。2.醫院感染管理部門應及時對報告的病例進行調查和核實，分析感染原因，采取相應的控制措施，并按照規定向上級衛生行政部門報告。3.發生醫院感染暴發時，應立即啟動醫院感染暴發應急預案，采取有效的控制措施，并及時向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。

九、監督與考核

（一）監督檢查1.醫院感染管理部門應定期對內鏡室的醫院感染管理工作進行監督檢查，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤復查。2.科室負責人應定期對本科室的醫院感染管理工作進行自查，發現問題及時整改，確保各項制度和措施的落實。

（二）考核評價1.建立醫院感染管理考核評價制度，定期對內鏡室的醫院感染管理工作進行考核評價，考核結果與科室和個人的績效掛鉤。2.考核內容應包括醫院感染管理制度的執行情況、消毒滅菌質量、醫療廢物管理、醫院感染監測與報告等方面。3.對考核優秀的科室和個人應給予表彰和獎勵，對考核不合格的科室和個人應進行批評