醫(yī)療安全(不良)事件報告制度培訓

條款：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

一、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件:醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害）。不良事件報告的目的與意義（一）通過報告不良事件，可有效避免醫(yī)療缺陷。專家們認為，通過信息技術(shù)的使用，可以有效降低醫(yī)學錯誤。（二）醫(yī)療不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進行醫(yī)療責任保險的前提。醫(yī)療行業(yè)是高風險產(chǎn)業(yè)，而醫(yī)療責任保險具有適法性、公正性和預(yù)防性，無論對社會、患者和醫(yī)生都有積極作用。（三）醫(yī)療不良事件的全面報告，有利于衛(wèi)生行政部門對管轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生率及處理情況有個宏觀的認識，分析發(fā)生原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。原則1.行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)部與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門2.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。在我院，積極鼓勵醫(yī)療安全不良事件上報。3.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴格保密。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明（一）將醫(yī)療安全（不良）事件的分級命名進行了調(diào)整：1.將原來的“Ⅰ級事件（警訓事件）”改名為“Ⅰ級事件（警告事件）”2.將原來的“Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）”改名為“Ⅳ級事件（隱患事件）”

二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明（二）將安全（不良）事件的分類進行了調(diào)整。之前的不良事件報告制度將不良事件分為七類：分別為：病房診治問題、不良治療、意外事件、輔助診查問題、手術(shù)相關(guān)問題、醫(yī)患溝通及其他。存在的問題：分類較粗像，不利于分析。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明（二）對醫(yī)療安全（不良）事件分類了調(diào)整：

根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，劃分為24類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政后勤四大部門。1.病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。2.治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。3.手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明4.呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。5.藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。6.特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。7.燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。8.跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。9.管路事件：管路滑脫、自拔事件。10.院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明11.醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。12.醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。13.檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。14.輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件。15.公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。16.醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導致的不良事件。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明17.治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。18.傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。19.病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。20.非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。21.病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。22.針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。23.醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動。24.其它事件：非上列之異常事件。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明（三）強調(diào)不良事件的歸口管理：不同性質(zhì)的不良事件分別報告相關(guān)職能科室，由各職能科室對不良事件報告、處理落實情況進行追蹤與督導。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明1.醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務(wù)科。2.護理不良事件上報護理部。3.感染相關(guān)不良事件上報院感科。4.藥品不良事件上報藥劑科。5.器械不良事件上報耗材辦。6.輸血不良事件報告輸血科各不良事件報告給各對應(yīng)的職能部門，質(zhì)控辦負責全院不良事件的歸口管理。二、關(guān)于2020版不良事件報告制度修訂的幾點說明

（四）對不良事件獎勵機制進行了調(diào)整：將之前的每例獎勵100元改為：對醫(yī)療安全（不良）事件上報好的科室給予年終表彰，個人年終評優(yōu)評先優(yōu)先考慮。定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關(guān)好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。

三、2020版醫(yī)療安全(不良)事件有關(guān)規(guī)定

（一）醫(yī)療安全（不良）事件分級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。醫(yī)療安全（不良）事件分級（二）醫(yī)療不良事件報告程序

1.采取有效措施，防止損害擴大向所在科室負責人報告2.通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（OA系統(tǒng)）

向所在職能部門報告3.不能進入報告系統(tǒng)的應(yīng)使用紙質(zhì)

報告表進行報告（三）報告的時限

一般不良事件：24～48h內(nèi)報告Ⅰ、Ⅱ級以上事件：情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭報告。（四）報告的時限及程序

相關(guān)職能部門在核實結(jié)果后，再分別上報分管院領(lǐng)導或總值班。（四）報告的時限及程序

重大事件需經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量安全委員會討論后按照規(guī)定時間網(wǎng)絡(luò)直報國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質(zhì)量處。不良事件的具體內(nèi)容(1)病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤(不包括手術(shù)病人或部位錯誤)(2)治療，檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)(3)手術(shù)事件：麻醉，手術(shù)過程中的不良事件

(4)呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數(shù)設(shè)置與病人狀況不符；易損件更換不及時或不理想；脫管等。(5)藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥，藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件，包括錯用藥、多用藥、漏用藥等。

(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。

(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脫，自拔事件(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件(11)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良

(12)醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件，包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時等。

(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損

(14)輸血事件：醫(yī)囑開立，備血，傳送及輸血相關(guān)不良事件(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件

(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導致的不良事件(17)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件

(18)傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件(19)病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿

(20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。

(21)病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件

(22)針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(24)意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

(25)輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。(26)其它事件：非上列之異常事件上報形式1.書面報告發(fā)生安全（不良）事件后24—48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》上報。2.網(wǎng)絡(luò)直報待我院OA系統(tǒng)安裝后，可利用醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。3.緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報行政總值班人員不良事件的監(jiān)管

不良事件，件件有分析，月度季度有總結(jié)

科室層面：發(fā)生的任何不良事件要及時總結(jié)，寫出書面調(diào)查報告，進行根因分析，提出科室質(zhì)量與安全改進措施，確保患者安全。每季度進行總結(jié)，評價分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。

職能部門：接到報告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，將可能導致醫(yī)療糾紛的不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。每月將不良事件總結(jié)、評價、分析、匯總后報質(zhì)控