血液透析室醫療文書管理制度?一、總則1.目的為加強血液透析室醫療文書管理，確保醫療文書的書寫規范、準確、完整、及時，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于血液透析室全體醫護人員。3.管理職責科室主任負責醫療文書管理工作的全面領導與監督。護士長負責組織實施醫療文書的日常管理工作，定期檢查文書質量。各級醫護人員按照各自職責，認真書寫、審核、整理和保管醫療文書。

二、醫療文書的種類及內容1.透析病歷首次透析記錄：包括患者基本信息、診斷、透析指征、透析方案（透析方式、血流量、透析時間、抗凝方案等）、血管通路情況、首次透析過程中的病情觀察及處理等。透析記錄單：記錄每次透析的日期、時間、患者生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸等）、血流量、透析液流量、超濾量、抗凝劑使用情況、透析過程中并發癥及處理、患者自覺癥狀等。病程記錄：對患者透析治療過程中的病情變化、治療調整、并發癥的發生及處理經過、特殊檢查結果分析、會診意見等進行詳細記錄。病程記錄應根據病情變化及時書寫，一般每周至少1次，病情變化時隨時記錄。透析小結：在患者完成一定療程的透析治療后，對整個透析過程進行總結，包括透析效果評估、并發癥發生情況、血管通路維護情況、下一步治療計劃等。2.護理文書護理記錄單：記錄患者透析期間的護理措施實施情況，如生命體征監測、穿刺部位護理、飲食指導、心理護理等，以及患者的反應和病情變化。護理交班報告：由當班護士書寫，總結本班次患者的病情、治療、護理重點及注意事項，向接班護士進行詳細交班。3.醫療質量控制相關文書透析質量控制指標監測記錄：記錄血液透析的各項質量控制指標，如透析充分性、尿素清除指數（Kt/V）、血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等，定期對指標進行分析和評估。醫療安全（不良）事件報告表：對透析過程中發生的醫療安全（不良）事件，如透析中低血壓、失衡綜合征、血管通路堵塞等，及時進行報告，并詳細記錄事件發生的經過、原因分析、處理措施及結果。科室醫療質量檢查記錄：包括對透析病歷、護理文書、醫療設備運行記錄、消毒隔離記錄等進行定期檢查的結果記錄，對存在的問題進行分析和整改跟蹤。

三、醫療文書書寫規范1.基本要求醫療文書應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，書寫清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。文書內容應客觀、真實、準確、完整、及時，重點突出，層次分明。各種醫療文書應按規定的格式和項目填寫，不得遺漏。2.透析病歷書寫規范首次透析記錄患者基本信息應準確無誤，包括姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等。診斷應明確，列出主要疾病診斷及相關并發癥。詳細記錄透析指征，如血肌酐、尿素氮水平，尿量情況等。透析方案應根據患者病情個體化制定，明確透析方式、血流量、透析時間、抗凝方案等，并說明選擇依據。血管通路情況應描述清楚，包括動靜脈內瘺、中心靜脈導管等的建立時間、使用情況、有無并發癥等。首次透析過程中的病情觀察及處理應詳細記錄，如患者有無不適反應、血壓變化、血流量調整等情況。透析記錄單按照規定的表格格式填寫，項目齊全。生命體征記錄準確，每小時記錄一次，特殊情況隨時記錄。血流量、透析液流量應保持穩定，記錄準確。超濾量應根據患者干體重和醫囑準確設定，記錄實際超濾量及超濾過程中的調整情況。抗凝劑使用情況應記錄抗凝劑名稱、劑量、使用時間等。詳細記錄透析過程中發生的并發癥及處理措施，如低血壓、肌肉痙攣、出血等情況的發生時間、表現、處理方法及效果。患者自覺癥狀如頭痛、惡心、嘔吐等也應如實記錄。病程記錄病程記錄應具有連續性，體現病情的動態變化。記錄內容應包括病情變化情況，如患者透析后癥狀改善情況、實驗室檢查結果的變化等。治療調整情況，如透析方案的變更（透析時間、血流量、超濾量、抗凝方案等）及原因。并發癥的發生及處理經過，詳細描述并發癥的癥狀、體征、診斷依據、處理措施及效果評估。會診意見應詳細記錄會診專家的姓名、單位、會診時間、會診意見及執行情況。病程記錄應由經治醫師書寫，上級醫師應及時審閱并簽名，提出修改意見。透析小結在患者完成規定療程的透析治療后及時書寫，一般在透析結束后1周內完成。對透析效果進行全面評估，包括患者的一般情況改善、實驗室指標變化、透析充分性指標等。總結并發癥的發生情況，分析原因，提出預防措施。評估血管通路的維護情況，如有問題應提出改進建議。根據患者目前情況，制定下一步治療計劃，包括透析方案調整、藥物治療、康復指導等。3.護理文書書寫規范護理記錄單按照護理記錄單的格式要求填寫，項目齊全，包括日期、時間、患者姓名、床號、護理措施、患者反應等。護理措施應具體、準確，如生命體征監測的數值、穿刺部位的護理方法（換藥、消毒等）、飲食指導的內容、心理護理的方式等。詳細記錄患者的反應，如患者對護理措施的配合情況、有無不適主訴等。病情變化應及時記錄，如患者出現新的癥狀、體征或原有癥狀的加重等情況。護理記錄應由當班護士及時書寫，簽全名。護理交班報告交班報告應在交班前完成書寫，字跡清晰，語言簡潔。順序依次為出院、轉出、死亡患者；新入院、轉入患者；重點護理患者（手術、分娩、危重等）。對每個患者應簡要描述病情、治療、護理重點及注意事項，如生命體征、透析治療情況、特殊用藥、潛在風險等。書寫應重點突出，避免冗長和繁瑣，便于接班護士快速了解患者情況。

四、醫療文書的審核與修改1.審核制度透析病歷由經治醫師書寫完成后，上級醫師應及時進行審核。上級醫師對病歷的真實性、準確性、完整性、規范性負責，對存在的問題應及時提出修改意見，并簽名確認。護理文書由當班護士書寫后，護士長應定期進行檢查審核。護士長對護理文書的質量負責，發現問題及時糾正，并督促護士進行修改。科室定期組織醫療文書質量檢查，由科室主任或護士長牽頭，邀請相關專家或醫護人員組成檢查小組，對本科室的醫療文書進行全面檢查。檢查內容包括文書書寫規范、內容完整性、準確性等方面，檢查結果應進行詳細記錄，并在科室內部進行通報。2.修改要求醫療文書的修改應遵循規范的方法。修改處應用雙線劃在原錯誤內容上，保留原記錄清晰可辨，并在其上方或就近處注明修改日期及修改人簽名。修改內容較多時，應在原記錄的下方或另起一頁進行詳細說明，并注明"續頁"及修改日期、修改人簽名。嚴禁刮、擦、涂、粘等掩蓋或去除原記錄的行為。

五、醫療文書的整理與歸檔1.整理要求透析病歷應按照時間順序依次排列，每冊病歷首頁為封面，內容包括患者姓名、病歷號、透析開始時間、透析結束時間等信息。病歷內頁按照首次透析記錄、透析記錄單、病程記錄、透析小結等順序排列，各項記錄應完整無缺頁。護理文書應分類整理，護理記錄單按日期順序裝訂成冊，護理交班報告按月整理保存。各種醫療質量控制相關文書應單獨分類存放，按時間順序排列整齊。2.歸檔制度透析病歷由科室指定專人負責保管，建立病歷檔案柜，實行專柜存放。病歷應妥善保管，防止丟失、損壞和泄密。護理文書由科室護理單元負責整理歸檔，護士長指定專人管理，按照規定的時間和順序進行裝訂保存。醫療質量控制相關文書由科室質量控制小組負責整理歸檔，定期進行總結分析，為科室醫療質量持續改進提供依據。歸檔后的醫療文書應按照相關規定的保存期限進行妥善保管。一般透析病歷保存期限不少于15年，護理文書保存期限不少于5年，醫療質量控制相關文書根據實際需要確定保存期限。

六、醫療文書的借閱與復印1.借閱制度因醫療、教學、科研等工作需要借閱醫療文書的，應填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱時間、借閱人姓名及科室等信息。借閱申請單經科室主任或護士長批準后，方可借閱。借閱期限一般不超過7天，如需延長借閱時間，應重新辦理申請手續。借閱人應妥善保管借閱的醫療文書，不得轉借他人，不得在文書上涂改、標記、污損，確保文書的完整性和保密性。借閱結束后，應及時歸還，由保管人員進行核對簽收。科室應建立醫療文書借閱登記本，詳細記錄借閱時間、借閱人姓名、科室、借閱內容、歸還時間等信息，以備查詢。2.復印制度患者或其家屬因醫療糾紛等原因需要復印病歷資料的，應按照《醫療事故處理條例》等相關法律法規的規定辦理手續。由科室指定專人負責接待患者或其家屬的復印申請，認真核對申請人的身份及相關證明材料，如有效身份證件、授權委托書等。復印病歷資料應嚴格按照規定的內容進行，包括客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄等。復印過程中應確保病歷資料的完整性和準確性，不得遺漏或篡改。復印完成后，應在復印件上加蓋科室病歷復印專用章，并注明復印日期、復印頁數等信息。科室應建立病歷復印登記本，記錄復印申請人姓名、身份證號、聯系方式、復印內容、復印日期等信息，以備查考。

七、醫療文書的保密管理1.保密制度血液透析室醫護人員應嚴格遵守醫療文書保密制度，保護患者的隱私和醫療信息安全。未經患者本人或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露患者的醫療文書內容，包括病歷資料、檢查檢驗結果、治療方案等。在醫療活動中，涉及患者醫療信息的討論應在適當的場合進行，避免無關人員在場。醫護人員不得在公共場合隨意談論患者的病情及醫療文書內容。對因工作需要接觸患者醫療文書的人員，如進修生、實習生等，應進行保密教育，明確其保密責任，并加強監督管理。2.違規處理對于違反醫療文書保密制度的行為，科室應視情節輕重給予批評教育、警告、扣發獎金等處理。如因泄露患者醫療文書內容導致患者權益受損或引發醫療糾紛等嚴重后果的，將依法追究相關人員的法律責任。

八、醫療文書管理的監督與考核1.監督機制科室主任和護士長應定期對醫療文書管理工作進行監督檢查，發現問題及時督促整改。醫院醫療質量管理部門應不定期對血液透析室的醫療文書進行抽查，檢查結果納入科室醫療質量考核指標體系。設立意見箱或舉報電話，接受患者及家屬對醫療文書管理工作的監督和投訴，對收到的意見和投訴應及時進行調查處理，并將處理結果反饋給相關人員。2.考核制度建立醫療文書質量考核標準，對醫護人員的醫療文書書寫質量進行量化考核。考核內容包括文書書寫規范、內容完整性、準確性、及時性等方面。考核結果與醫護人員的績效獎金、職稱晉升、評優評先等掛鉤。對醫療文書質量優秀的個人給予表