醫(yī)保違規(guī)處理制度3?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"兩定機(jī)構(gòu)"）及其工作人員，以及參保單位和參保人員。3.基本原則（1）以事實(shí)為依據(jù)，以法律、法規(guī)和政策為準(zhǔn)繩，做到定性準(zhǔn)確、處理恰當(dāng)。（2）堅(jiān)持教育與處罰相結(jié)合，引導(dǎo)兩定機(jī)構(gòu)及其工作人員自覺(jué)遵守醫(yī)保規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（3）公開(kāi)、公平、公正，對(duì)違規(guī)行為一視同仁，嚴(yán)肅處理，確保醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益。

二、醫(yī)保違規(guī)行為的界定1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)等騙取醫(yī)保基金。包括編造虛假住院病歷、診斷證明、收費(fèi)清單，虛增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、費(fèi)用等。（2）掛床住院。參保人員未實(shí)際住院治療，卻通過(guò)編造虛假住院信息等手段，獲取住院醫(yī)保待遇。如將門(mén)診病人掛名住院、分解住院等。（3）分解住院。將一次住院治療分解為多次住院，以達(dá)到多報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保費(fèi)用的目的。例如，將一個(gè)完整的疾病治療過(guò)程分拆成不同時(shí)間段的多次住院。（4）串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材。將目錄內(nèi)藥品換成目錄外藥品，將高收費(fèi)診療項(xiàng)目換成低收費(fèi)診療項(xiàng)目，或?qū)⑨t(yī)保限定使用的醫(yī)用耗材換成可全額報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)用耗材等。（5）超醫(yī)保支付范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。超出醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，或收取超過(guò)物價(jià)部門(mén)核定標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。（6）誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、住院。為非參保人員提供虛假醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證，或協(xié)助參保人員使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、住院。（7）推諉、拒收符合住院條件的參保病人。以各種理由拒絕接收病情需要住院治療的參保人員。（8）留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保卡。私自留存參保人員醫(yī)保卡，未經(jīng)允許使用醫(yī)保卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，或冒用參保人員身份進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（9）分解門(mén)診處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥等。為增加醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，不合理分解門(mén)診處方，超規(guī)定劑量開(kāi)藥，或同一患者短期內(nèi)多次重復(fù)開(kāi)具相同藥品。（10）虛開(kāi)、多開(kāi)藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材。開(kāi)具沒(méi)有實(shí)際發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材，套取醫(yī)保基金。2.定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為（1）盜刷、冒用參保人員醫(yī)保卡。未經(jīng)參保人員同意，私自使用其醫(yī)保卡進(jìn)行購(gòu)藥結(jié)算。（2）串換藥品。將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品換成目錄外藥品，或?qū)⒏邇r(jià)藥品換成低價(jià)藥品，套取醫(yī)保基金。（3）虛開(kāi)發(fā)票、小票。開(kāi)具與實(shí)際銷(xiāo)售藥品不符的發(fā)票、小票，虛報(bào)藥品銷(xiāo)售數(shù)量和金額，騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（4）為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。允許非本藥店范圍內(nèi)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人使用參保人員醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算。（5）擺放、銷(xiāo)售醫(yī)保目錄外商品并刷醫(yī)保卡結(jié)算。在店內(nèi)擺放醫(yī)保目錄外商品，使用參保人員醫(yī)保卡支付目錄外商品費(fèi)用。3.參保單位違規(guī)行為（1）提供虛假參保信息。虛報(bào)、瞞報(bào)參保人數(shù)、工資基數(shù)等參保信息，少繳醫(yī)保費(fèi)用。（2）截留、挪用參保人員醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金。將參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金挪作他用，未按規(guī)定及時(shí)足額劃入個(gè)人賬戶(hù)。（3）協(xié)助參保人員騙取醫(yī)保待遇。通過(guò)提供虛假證明材料、虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)等方式，幫助參保人員騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。4.參保人員違規(guī)行為（1）偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金。如偽造住院病歷、診斷證明、收費(fèi)票據(jù)等，以獲取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（2）冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)、住院。使用他人醫(yī)保卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，騙取醫(yī)保待遇。（3）持醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保目錄內(nèi)商品或套取現(xiàn)金。將醫(yī)保卡用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保政策規(guī)定以外的商品，或通過(guò)虛構(gòu)購(gòu)藥等方式套取現(xiàn)金。

三、醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)與受理1.舉報(bào)途徑設(shè)立多種舉報(bào)渠道，方便社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)渠道包括：（1）電話舉報(bào)：設(shè)立專(zhuān)門(mén)的舉報(bào)電話，向社會(huì)公布，接受參保人員、群眾及相關(guān)機(jī)構(gòu)的舉報(bào)。（2）網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)：開(kāi)通醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)郵箱或在線舉報(bào)平臺(tái)，方便舉報(bào)人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提交舉報(bào)信息。（3）信件舉報(bào)：設(shè)立舉報(bào)信件郵寄地址，接收書(shū)面舉報(bào)信件。（4）現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)：舉報(bào)人可直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)舉報(bào)。2.舉報(bào)受理（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門(mén)接到舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)記錄舉報(bào)內(nèi)容，包括舉報(bào)人姓名、聯(lián)系方式、舉報(bào)事項(xiàng)、相關(guān)證據(jù)材料等。（2）對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行初步審查，判斷是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為及本部門(mén)受理范圍。對(duì)于不屬于本部門(mén)受理的舉報(bào)，應(yīng)告知舉報(bào)人向相關(guān)部門(mén)反映。（3）對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查程序，并向舉報(bào)人反饋受理情況。

四、醫(yī)保違規(guī)行為的調(diào)查與處理1.調(diào)查程序（1）成立調(diào)查組：根據(jù)舉報(bào)或發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索，組織成立專(zhuān)門(mén)的調(diào)查組，成員包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)療專(zhuān)家、財(cái)務(wù)人員等，確保調(diào)查工作的專(zhuān)業(yè)性和公正性。（2）收集證據(jù)：調(diào)查組通過(guò)查閱病歷、財(cái)務(wù)賬目、收費(fèi)清單、藥品出入庫(kù)記錄等資料，與相關(guān)人員談話、詢(xún)問(wèn)，實(shí)地查看等方式，全面收集與違規(guī)行為有關(guān)的證據(jù)。證據(jù)應(yīng)包括書(shū)證、物證、視聽(tīng)資料、證人證言、當(dāng)事人陳述等。（3）現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)于涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為，調(diào)查組可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)其實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況、醫(yī)療服務(wù)行為、藥品銷(xiāo)售情況等是否符合醫(yī)保規(guī)定。（4）數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對(duì)，查找異常數(shù)據(jù)和違規(guī)線索，如費(fèi)用增長(zhǎng)異常、診療項(xiàng)目使用不合理、藥品銷(xiāo)售數(shù)量異常等。（5）形成調(diào)查報(bào)告：調(diào)查組根據(jù)調(diào)查收集的證據(jù)和情況，撰寫(xiě)詳細(xì)的調(diào)查報(bào)告，明確違規(guī)事實(shí)、違規(guī)金額、涉及人員等內(nèi)容，并提出處理建議。2.處理方式（1）對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重，可采取以下處理措施：責(zé)令限期整改：要求違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)改正違規(guī)行為，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。拒付違規(guī)費(fèi)用：對(duì)于已發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)違規(guī)情節(jié)較為嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停期限根據(jù)違規(guī)程度確定，一般為312個(gè)月。在暫停期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重、造成惡劣影響或多次違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格。被解除協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得申請(qǐng)重新成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。行政處罰：將違規(guī)行為移交衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)，依法給予行政處罰。涉及違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（2）對(duì)于定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為，處理措施如下：責(zé)令限期整改：要求違規(guī)藥店立即改正違規(guī)行為，加強(qiáng)藥品管理和醫(yī)保服務(wù)管理。拒付違規(guī)費(fèi)用：對(duì)違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予支付，由藥店自行承擔(dān)。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：根據(jù)違規(guī)情節(jié)，暫停藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議36個(gè)月。暫停期間，藥店不得進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的藥店，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格，且一年內(nèi)不得申請(qǐng)重新定點(diǎn)。行政處罰：將違規(guī)行為通報(bào)市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)，依法進(jìn)行行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。（3）對(duì)于參保單位的違規(guī)行為，處理方式包括：責(zé)令補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)用：要求參保單位按照規(guī)定補(bǔ)繳少繳的醫(yī)保費(fèi)用，并加收滯納金。行政處罰：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)參保單位的違規(guī)行為給予行政處罰。對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（4）對(duì)于參保人員的違規(guī)行為，處理措施如下：追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回參保人員違規(guī)騙取的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。暫停醫(yī)保待遇：根據(jù)違規(guī)情節(jié)，暫停參保人員一定期限的醫(yī)保待遇，暫停期限一般為312個(gè)月。暫停期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。行政處罰：對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，可移交相關(guān)部門(mén)依法給予行政處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

3.處理決定的送達(dá)與執(zhí)行（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)管部門(mén)作出的處理決定，應(yīng)以書(shū)面形式送達(dá)被處理對(duì)象。送達(dá)方式可采用直接送達(dá)、郵寄送達(dá)、留置送達(dá)等。（2）被處理對(duì)象應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行處理決定。如對(duì)處理決定不服，可在規(guī)定期限內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。行政復(fù)議或訴訟期間，不停止處理決定的執(zhí)行。

五、醫(yī)保違規(guī)行為的信息公開(kāi)1.建立醫(yī)保違規(guī)行為信息公開(kāi)制度，定期將查處的醫(yī)保違規(guī)行為及處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。公開(kāi)內(nèi)容包括違規(guī)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、違規(guī)行為、處理結(jié)果等。2.通過(guò)醫(yī)保部門(mén)官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、新聞媒體等渠道進(jìn)行信息公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)保監(jiān)管工作的透明度。3.對(duì)于被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，要在媒體上進(jìn)行公告，警示其他兩定機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為。

六、醫(yī)保違規(guī)行為的預(yù)防與教育1.加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳（1）定期組織兩定機(jī)構(gòu)工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保規(guī)定的認(rèn)識(shí)和理解，增強(qiáng)合規(guī)意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算流程等。（2）通過(guò)多種形式向參保人員宣傳醫(yī)保政策，普及醫(yī)保知識(shí)，提高參保人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)，引導(dǎo)其正確使用醫(yī)保卡，依法享受醫(yī)保待遇。2.完善內(nèi)部管理（1）兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各部門(mén)和人員在醫(yī)保管理工作中的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品采購(gòu)與銷(xiāo)售、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理。（2）加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，利用信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警潛在的違規(guī)行為。3.強(qiáng)化監(jiān)督考核（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的日