醫(yī)院感染管理、預(yù)防保健工作制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。同時(shí)，為做好預(yù)防保健工作，提高全體員工及患者的健康水平，制定相關(guān)工作制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員和患者。

二、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)-組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理專職人員等組成。-職責(zé)：-認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。-根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。-研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。-研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。-研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。-建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。-根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。-其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門-人員配備：設(shè)醫(yī)院感染管理專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。-職責(zé)：-對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。-對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。-對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。-對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。-對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。-對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。-對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。-對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。-參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。-對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。-組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。-完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組-組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。-職責(zé)：-負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。-對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)。-對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記和報(bào)告。-對(duì)本科室的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，采取有效措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。-對(duì)本科室的消毒、隔離、無菌操作技術(shù)等工作進(jìn)行督促檢查，對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的使用進(jìn)行管理。-對(duì)發(fā)生在本科室的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時(shí)報(bào)告，并積極配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查、處理。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.定義醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2.監(jiān)測(cè)類型-全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、感染病原體等情況。-目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、高危險(xiǎn)因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)等。3.監(jiān)測(cè)方法-病例監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告給本科室醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行核實(shí)、登記，并進(jìn)行調(diào)查分析。-環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、消毒劑等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。-消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。-抗生素使用監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解抗生素的使用種類、劑量、療程、使用頻率等，監(jiān)測(cè)抗生素的合理使用情況。4.監(jiān)測(cè)資料的收集與分析-資料收集：醫(yī)院感染管理專職人員負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的各類資料，包括病例報(bào)告卡、檢驗(yàn)報(bào)告、監(jiān)測(cè)記錄等。-資料分析：對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)，并繪制圖表進(jìn)行直觀展示。分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，提出針對(duì)性的預(yù)防控制措施。5.監(jiān)測(cè)結(jié)果的報(bào)告與反饋-報(bào)告：醫(yī)院感染管理專職人員每月將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果以書面形式報(bào)告給醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和主管院長(zhǎng)，并按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。-反饋：醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，針對(duì)存在的問題提出整改意見，督促科室采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。

四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒、滅菌與隔離-消毒滅菌原則：根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。凡高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌法；中度危險(xiǎn)性物品，可選用高水平消毒法；低度危險(xiǎn)性物品，可選用低水平消毒法或清潔處理方法。-消毒滅菌方法：-物理消毒滅菌法：如熱力消毒滅菌、紫外線消毒、電離輻射滅菌等。-化學(xué)消毒滅菌法：根據(jù)消毒對(duì)象和消毒目的選擇合適的消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等。-隔離措施：根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止感染的傳播。2.無菌技術(shù)操作-嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程的無菌狀態(tài)。-加強(qiáng)無菌物品的管理：無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，注明物品名稱、滅菌日期等。無菌物品應(yīng)分類放置，按有效期先后順序使用。3.醫(yī)療廢物管理-分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于專用包裝物或容器內(nèi)，如感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。-標(biāo)識(shí)清楚：包裝物或容器外應(yīng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。-安全運(yùn)送：醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，運(yùn)送工具應(yīng)定期消毒，防止污染環(huán)境。-集中處置：醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，嚴(yán)禁自行處置。4.合理使用抗菌藥物-建立抗菌藥物管理制度：制定抗菌藥物合理使用的規(guī)范和流程，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。-嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，避免盲目使用和濫用。-控制抗菌藥物使用強(qiáng)度：定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，控制抗菌藥物使用強(qiáng)度，降低細(xì)菌耐藥率。-開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：對(duì)使用抗菌藥物的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。5.手衛(wèi)生-手衛(wèi)生設(shè)施配備：醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、診療區(qū)域等配備充足的洗手設(shè)施，如流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手用品等。-手衛(wèi)生規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等，都應(yīng)認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒。-手衛(wèi)生宣傳教育：加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的手衛(wèi)生意識(shí)，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)與控制1.定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.監(jiān)測(cè)-主動(dòng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的暴發(fā)隱患。-報(bào)告制度：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例有增多趨勢(shì)或出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.控制措施-現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解感染病例的基本情況、感染部位、感染病原體、診療過程等，查找感染源、傳播途徑和危險(xiǎn)因素。-隔離措施：對(duì)感染患者或疑似感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染的進(jìn)一步傳播。-消毒滅菌：對(duì)感染病房、診療設(shè)備、物品等進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌，切斷傳播途徑。-抗菌藥物應(yīng)用調(diào)整：根據(jù)病原體的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理調(diào)整抗菌藥物的使用。-人員培訓(xùn)：對(duì)參與暴發(fā)事件調(diào)查處理的人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高應(yīng)對(duì)能力。-總結(jié)報(bào)告：暴發(fā)事件處理結(jié)束后，應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。

六、預(yù)防保健工作制度1.預(yù)防保健工作組織與職責(zé)-預(yù)防保健科：負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)防保健工作的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施。-職責(zé)：-制定醫(yī)院預(yù)防保健工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。-開展傳染病防控工作，包括疫情監(jiān)測(cè)、報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查、消毒隔離指導(dǎo)等。-組織開展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，提高患者及醫(yī)務(wù)人員的健康意識(shí)。-負(fù)責(zé)醫(yī)院職工的健康體檢、預(yù)防接種等工作。-指導(dǎo)科室做好環(huán)境衛(wèi)生管理和消毒隔離工作。-參與醫(yī)院感染管理工作，提供預(yù)防保健方面的技術(shù)支持。2.傳染病防控-疫情報(bào)告：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病患者后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。-疫情監(jiān)測(cè)：對(duì)重點(diǎn)傳染病進(jìn)行監(jiān)測(cè)，收集相關(guān)信息，分析疫情動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的疫情風(fēng)險(xiǎn)。-防控措施：根據(jù)不同傳染病的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的防控措施，如隔離治療、密切接觸者追蹤管理、消毒隔離、疫苗接種等。-培訓(xùn)與演練：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)，提高防控能力。開展傳染病防控應(yīng)急演練，檢驗(yàn)和完善應(yīng)急預(yù)案。3.健康教育與健康促進(jìn)-健康教育計(jì)劃：制定醫(yī)院健康教育計(jì)劃，針對(duì)不同人群、不同疾病開展有針對(duì)性的健康教育活動(dòng)。-健康教育形式：通過多種形式開展健康教育，如發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、設(shè)置宣傳欄、播放健康教育視頻等。-健康促進(jìn)活動(dòng)：組織開展健康促進(jìn)活動(dòng)，如戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等宣傳活動(dòng)，提高患者及醫(yī)務(wù)人員的健康素養(yǎng)。4.職工健康管理-健康體檢：定期組織醫(yī)院職工進(jìn)行健康體檢，建立職工健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職工的健康問題。-預(yù)防接種：根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃要求，組織職工進(jìn)行預(yù)防接種，如流感疫苗、乙肝疫苗等接種，預(yù)防傳染病的發(fā)生。-職業(yè)健康防護(hù)：為接觸有毒有害因素的職工提供必要的職業(yè)健康防護(hù)用品，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，預(yù)防職業(yè)性疾病的發(fā)生。5.環(huán)境衛(wèi)生管理-環(huán)境衛(wèi)生制度：制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理制度，明確各科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任。-清潔消毒：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。重點(diǎn)區(qū)域如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等應(yīng)加強(qiáng)消毒管理。-醫(yī)療廢物管理：按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定，做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、處置等工作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。-污水處理：醫(yī)院污水處理系統(tǒng)應(yīng)正常運(yùn)行，確保污水達(dá)標(biāo)排放。定期對(duì)污水處理設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)。

七、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃-醫(yī)院感染管理部門和預(yù)防保健科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容-醫(yī)院感染管理知識(shí)：包括醫(yī)院感染的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法、預(yù)防控制措施等。-預(yù)防保健知識(shí)：如傳染病防控知識(shí)、健康教育與健康促進(jìn)知識(shí)、職工健康管理知識(shí)等。-相關(guān)法律法規(guī)：如《醫(yī)院感染管理辦法》《傳染病防治法》等。3.培訓(xùn)方式-集中培訓(xùn)：定期組織全院性的培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。-科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。-在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。-現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理專職人員和預(yù)防保健人員深入科室，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和培訓(xùn)。4.考核-對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作等。考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤。-定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

八、監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查組織-醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理與預(yù)防保健工作監(jiān)督檢查組，由醫(yī)院感染管理部門、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員組成。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容-醫(yī)院感染管理工作：包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒滅菌與隔離措施的落實(shí)情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范的遵守情況、醫(yī)療廢物管理情況等。-預(yù)防保健工作：如傳染病防控工作、健康教育與健康促進(jìn)工作、職工健康管理工作、環(huán)境衛(wèi)生管理工作等。3.監(jiān)督檢查方法-定期檢查：每月或每季度對(duì)全院各科室進(jìn)行一次全面的監(jiān)督檢查。-不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期抽查。-專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病流行等特