臨床多發性硬化病因、臨床表現、診斷與治療要點一、概述多發性硬化（multiplesclerosis,MS）是一種較為常見的中樞神經系統疾病。其主要臨床特征表現為腦、脊髓和視神經反復出現緩解發作的受損情況。該病常于青壯年時期發病，在西北北美洲發病率較高，每10萬人中約有50至100人患病，而亞洲地區屬于低發區域。不過近年來，在我國多發性硬化也并不罕見。目前，MS的病因尚未明確，自身免疫被認為是其重要的發病機制，同時，病毒感染或其他不明原因的感染可能是誘發因素。二、臨床表現1.起病特點：起病方式有急驟和隱襲兩種。發病年齡多在10至50歲之間，以20至40歲最為常見，少數情況下也可見于5歲以下或70歲以上人群。女性患者數量略多于男性。2.首發癥狀：首發神經癥狀多樣，如復視、視力減退、構音困難、多動、手足發麻、三叉神經痛、強直性抽搐發作、不定性感覺異常或精神異常等。3.臨床類型：●復發緩解型：超過70%的病例以此型開始，緩解期神經癥狀和體征基本恢復但常不完全，復發時會出現原有癥狀或伴有新病損部位的癥狀。每次發作持續24小時以上，發作間歇30天以上。●復發-緩解-進展型：在復發緩解型中，約半數患者在多次發作后病情逐步進展。●慢性進展性多發性硬化：約10%的患者從首次發病后病情逐步加重，無緩解和復發，此型患者發病年齡較大，預后較差。

●良性多發性硬化：約10%的患者從年輕時首次發病后，無反復的緩解-復發，數十年仍能保持較好的生活能力。●惡性多發性硬化：5%至10%的患者首次發病后，頻繁發作且病情嚴重，迅速進展，可在數年內死亡。4.神經癥狀體征：●視力減退，眼底可正常或視乳頭蒼白。●眼球震顫、核間性眼球運動障礙和復視。●構音不佳，常伴進食嗆咳。●步態蹣跚，站立不穩，錐體束受損明顯者出現痙攣性截癱或偏癱。●錐體外系損害時出現肢體震顫和舞動。●少數患者因深感覺障礙出現假性手足徐動癥。●高頸位脊髓損害時，患者屈頸可出現從背部放射至足底的放射性疼痛（Lhermitte征），此為多發性硬化的特征性和早期體征。●少數患者還可表現為痛性強直性痙攣或癲癇發作。三、診斷要點1.臨床診斷依據：主要依靠典型病史、多個部位受累的神經體征以及輔助檢查的陽性結果。●具備兩個或兩個以上部位的神經損害證據。●中樞神經系統受累以白質為主。●臨床發作符合條件：每次發作持續至少24小時，兩次發作間隔至少30天；進展型MS持續至少6個月，并可排除其他相似癥狀體征的疾病。2.實驗室檢查：

●腦脊液檢查：急性發病者常有輕度白細胞增多，以淋巴細胞為主；腦脊液蛋白質輕度增高；免疫球蛋白指數測定增高（正常值小于0.7），等電聚焦電泳或聚丙烯酰胺電泳在腦脊液蛋白的球蛋白區內可見寡克隆抗體區帶，有輔助診斷價值。●誘發電位檢查：視覺、腦干聽覺和體感誘發電位等可發現相應傳導通路傳導速度減慢。●影像學檢查：頭顱和脊髓MRI檢查可見炎性脫髓鞘病灶，顱內病灶多分布于腦室周圍，胼胝體出現T1低信號和T2高信號病灶診斷價值高，急性期可見白質內“黑洞”形成，增強顯像有環形增強。3.診斷標準：根據2001年修訂的Poser診斷標準：●臨床確診MS：●臨床上有2次或2次以上發作，并有客觀神經體征證實，無需其他輔助檢查支持。●2次或2次以上臨床發作，僅有1個客觀的臨床體征證據，但腦脊液寡克隆區帶IgG陽性，頭顱和/或脊髓MRI可見多部位播散性白質病變。●1次臨床發作和1個部位的陽性神經體征，頭顱MRI有多部位播散病灶，有2個或2個以上病灶與體征相對應，以及MRI提示有2次或2次以上發作證據。●擬診MS：●臨床起病隱匿，病程逐步進展。●腦脊液中寡克隆區帶IgG陽性。●MRI有多部位播散性病變，具體表現為：腦內發現9個或以上病灶，至少一個病灶在幕下；2個或以上脊髓病灶；4個腦和1個脊髓病灶；VEP異常和4～8個顱內病灶；VEP異常和4個以下腦和1個脊髓病灶。4.鑒別診斷：需與急性播散性腦脊髓炎、血管性腦白質疏松癥、單皰病毒腦炎、腦寄生蟲病、腦血管炎以及原發性中樞神經淋巴瘤、肺癌轉移等相鑒別。

四、治療方案和原則由于病因不明，目前尚無根治方法。1.急性期治療：●治療目標：以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發癥為主。●藥物治療：可采用免疫抑制劑，如甲基強的松龍0.5至1.0克加入生理鹽水靜滴3至4小時，共3至5天后停用；或地塞米松10至20mg靜脈滴注，每日1次，10至14天后改為口服；ACTH25單位靜脈滴注，每日1次；環磷酰胺200mg靜脈隔日注射，1至2周后改為100mg/日口服；丙種球蛋白靜脈內給藥，0.4g/kg體重，每日一次，連續5次為1療程。2.恢復期：為預防復發可使用β-干擾素，如IFN-β1a22μg或44μg皮下注射，每周3次；IFN-β1b250μg皮下注射，隔日一次，長期應用可減少發作。也可長期應用硫唑嘌呤2至4mg