省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)范本

甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：___________________________________

電話：___________________________________

法定代表人：____________________________

乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：___________________________________

電話：___________________________________

法定代表人：____________________________

丙方（患者）：____________________________

性別：___________________________________

年齡：___________________________________

身份證號(hào)：_____________________________

住址：___________________________________

電話：___________________________________

鑒于丙方因病情需要，需從甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步治療，甲乙雙方及丙方經(jīng)協(xié)商一致，就丙方的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因

1.1丙方因患_________________________疾病，經(jīng)甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，需要進(jìn)行更專業(yè)的治療。

1.2甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備、技術(shù)等原因，無(wú)法為丙方提供進(jìn)一步治療，建議丙方轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序

2.1丙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成必要的檢查和治療后，由甲方出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議書(shū)。

2.2丙方持甲方出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議書(shū)，向乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

2.3乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接到丙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)后，應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)對(duì)丙方的病情進(jìn)行評(píng)估，并決定是否接收丙方。

2.4乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意接收丙方后，應(yīng)向甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出接收通知，并與甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定丙方的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)間。

第三條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用

3.1丙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

3.2丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

3.3丙方在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過(guò)程中產(chǎn)生的交通費(fèi)用，由丙方自行承擔(dān)。

第四條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資料

4.1甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在丙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院前，將丙方的病歷資料、檢查報(bào)告、治療方案等相關(guān)資料整理齊全，并在丙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)一并移交給乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.2乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收丙方后，應(yīng)將丙方的病歷資料、檢查報(bào)告、治療方案等相關(guān)資料進(jìn)行整理，并在丙方出院時(shí)一并移交給丙方。

第五條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任

5.1甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保丙方在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過(guò)程中的醫(yī)療安全，不得因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院導(dǎo)致丙方的病情惡化。

5.2乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收丙方后，應(yīng)按照國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定，為丙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并確保丙方的醫(yī)療安全。

5.3丙方在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過(guò)程中，應(yīng)配合甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，不得無(wú)故拒絕轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

第六條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療服務(wù)

6.1乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收丙方后，應(yīng)根據(jù)丙方的病情，制定相應(yīng)的治療方案，并及時(shí)向丙方及其家屬通報(bào)治療進(jìn)展。

6.2乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)丙方的病情需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)及時(shí)與甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，并征得丙方及其家屬的同意。

6.3丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如對(duì)乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)有異議，可向乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出投訴，乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以妥善處理。

第七條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費(fèi)用

7.1丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

7.2丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如因乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е卤降尼t(yī)療費(fèi)用增加，乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第八條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療糾紛

8.1丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

8.2丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如因乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е箩t(yī)療糾紛，乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第九條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療保障

9.1丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，應(yīng)享有與甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)療保障。

9.2丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如因乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е卤降尼t(yī)療保障受到影響，乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療記錄

10.1乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間的醫(yī)療記錄進(jìn)行整理，并在丙方出院時(shí)一并移交給丙方。

10.2丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間的醫(yī)療記錄，應(yīng)作為丙方今后就醫(yī)的重要依據(jù)。

第十一條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療隨訪

11.1乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在丙方出院后，對(duì)丙方的病情進(jìn)行隨訪，并及時(shí)向丙方及其家屬通報(bào)隨訪結(jié)果。

11.2丙方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如因乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е卤降牟∏閻夯曳结t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十二條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療合作

12.1甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療合作，共同為丙方提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

12.2甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療合作過(guò)程中，應(yīng)遵守國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定，不得損害丙方的合法權(quán)益。

第十三條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療保密

13.1甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在丙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，不得泄露丙方的醫(yī)療信息。

13.2丙方在甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，如因甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因?qū)е卤降尼t(yī)療信息泄露，甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十四條違約責(zé)任

14.1如甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償丙方因此遭受的損失。

14.2如丙方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此遭受的損失。

第十五條爭(zhēng)議解決

15.1本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和丙方協(xié)商解決。

15.2協(xié)商不成的，可向甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。

第十六條其他約定

16.1本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和丙方協(xié)商解決。

16.2本協(xié)議一式三份，甲乙雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_________________

日期：____年____月