妊娠合并急性病毒性肝炎[概述]病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。目前已經確定的肝炎病毒有5種：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）。妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。[妊娠對病毒性肝炎的影響]妊娠的生理變化可增加肝臟負擔，使原有肝損害進一步加重：1.營養消耗多，糖原儲備低，使肝臟抗病能力降低。2.產生大量的雌激素需在肝內滅活，并妨礙肝臟對脂肪的運轉和膽汁的排出。3.胎兒代謝產物需經母體肝內解毒。4.并發妖高征時常時肝臟受損，易發生急性肝壞死。5.分娩時消耗體能。[病毒性肝炎對妊娠的影響]母嬰傳播：HAV:存在母嬰傳播，受染后易轉為慢性肝炎，甚或肝癌。HDV：必需同時有HBV感染，傳播途徑與HBV相同，經體液、血行或注射途徑傳播，母嬰傳播少見，性傳播相對重要。HEV：糞口傳播。目前已有母嬰間傳播的病例報告，孕婦一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期發生急性感染后母親的死亡率可達15%-25%。[診斷]妊娠期診斷肝炎比未孕期困難。1.病史：與肝炎病人接觸史，輸血或注射血制品史。2.臨床表現：近期突然出現不能用妊娠反應或其它原因解釋的消化道癥狀，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、肝區痛、乏力等，皮膚鞏膜黃染。孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區叩擊痛。3.實驗室檢查：ALT增高，血清膽紅素在17umol/L（1mg/dl）以上。[診斷]4.血清病原學檢測及意義：（1）甲肝：潛伏期2-7周（平均30日），血清中抗HAV-IgM陽性。（2）丙肝：潛伏期2-26周。血清中出現HCV抗體可診斷為HCV感染。（3）丁肝：潛伏期4-20周。急性感染時HDV-IgM出現陽性，一般持續2-4周，隨后抗HDV-IgG陽性。慢性感染時HDV-IgM持續陽性。（4）戊型：潛伏期2-8周。急性期血清內可檢測出高滴度的HEV-IgM，恢復期血清內可檢測出低水平的HEV-IgG。（5）乙型：潛伏期為1.5-5個月（平均60日）。常見的標志物有：

[HBV血清學標記及其臨床意義]項目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標志，見于乙弄肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復制階段，出現于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續性肝炎或既往感染[鑒別診斷]1.妊娠劇吐：肝腎功能輕度受損，出現黃疸，尿酮（+）。糾正酸堿失衡與水、電解質紊亂后迅速恢復。肝炎病毒血清標志物有助于鑒別。2.妊高征：嚴重時合并肝損害，患者存在妊高征體征，終止妊娠可很快好轉，肝炎病毒特異性血清學檢查可協助鑒別。3.肝內膽汁淤積癥（妊娠特發性黃疸）：表現于妊中晚期全身瘙癢和黃疸，無其他特征，產后1-2周消退?；颊叻帽茉兴幰喈a生黃疸。本病可致早產、圍產兒死亡及產后出血率上升。分娩過程注意胎心監護情況。[鑒別診斷]4.脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，以初產婦居多。臨床表現與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。血清膽紅素升高，尿膽紅素為陰性；B超見肝區彌漫性的密度增高區，呈雪花關強弱不均；MRI見肝大片密度減低區，對診斷有幫助。肝臟穿刺行組織學檢查，有肝細胞均勻性增大和肝細胞脂肪變性則可明確診斷。5.藥物性肝損害：于長期服用氯丙嗪、苯巴比妥類鎮靜藥、四環素、紅霉素、異煙肼、利福平、氟烷等麻醉藥物者，停藥后可恢復。[治療]1.妊娠期輕型肝炎：同非孕期相同1）注意休息，加強營養2）應用中西藥物，積極進行保肝治療3）避免應用可能損害肝的藥物（鎮靜藥、麻醉藥、雌激素）4）注意預防感染，以防加重肝損害5）有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2.妊娠期重癥肝炎：保護肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發腎衰；防治DIC[治療]3.產科處理：針對妊娠期病毒性肝炎在不同時期給予相應處理。1）妊娠早期：急性病毒性肝炎應積極治療，病情好轉后行人工流產。2）妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術、藥物對肝臟的影響。加強胎兒監護，防治妊娠期高血壓疾病。避免妊娠延期或過期。3）分娩期：維生素K120-40mg，im，Qd.分娩前配新鮮血；應縮短第二產程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。對重癥肝炎，經積極控制24小時后迅速終止妊娠。分娩方式以剖宮產為宜。4）產褥期：對肝臟損害較小的廣譜抗生素控制染。不宜哺乳者應及時回奶?；啬炭煽诜溠炕蛉榉客夥竺⑾?。[預防]1.加強圍生期保?。杭訌姞I養，攝取高蛋白、高碳水化合物和高維生素食物。監測肝功能。2.甲型肝炎：接觸后7日內肌注丙種球蛋白2-3ml。新生兒出生時及出生后1周各注射1次丙種球蛋白。急性期禁止哺乳。3.乙型肝炎：患急性肝炎婦女至少應于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。（1）主動免疫：新生兒出生后24小時內注射乙肝疫苗30ug，生后1個月、6個月分別注射10ug。免疫率達75%。（2）被動免疫：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）0.5ml,生后1個月、3個月各注射0.16ml/kg。免疫率達71%。（3）聯合免疫：出生后6小時內和1個月時各肌HBIG100-