顱腦病變解剖結構：

顱骨與腦組織之間有三層膜，即硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。硬腦膜厚而堅韌，為雙層，外層是顱骨內面的骨膜，與一般骨膜相似，內層較外層厚而堅韌。內層向內反折形成皺襞，伸入到大腦半球間者稱為大腦鐮；伸入到大、小腦之間者稱為小腦幕。蛛網膜由很薄的結締組織構成，緊貼在硬腦膜內面，跨越腦溝，被覆蓋于腦的表面，但在大腦間裂示大腦、小腦裂間隨大腦鐮和小腦幕伸入裂內。軟腦膜是緊貼在腦表面的一層薄膜，并伸入到腦溝內、顱腦手術后

顱腦手術后出現腦膜強化是腦膜強化最常見的原因，約80%的顱腦手術病人在手術后會出現腦膜強化，原因是由于手術中出血引起彌漫性化學性蛛網膜炎或者局限性腦膜炎癥，手術后腦膜腦膜強化通常表現為薄、均勻而光滑的腦膜強化，多局限于手術野附近且常見于大腦凸面，也可常彌漫性腦膜強化，隨時間的推移，術后腦膜強化通常會逐漸降低，一般1—2年消失，少數可永久存在。

下圖為間變性星形細胞瘤術后：

影像學表現：左側頂后間變性星形細胞瘤術后增強MR掃描示左側半球腦膜廣泛強化呈細線狀，手術區有軟化和膠質增生，軟化區為低信號，膠質增生顯著不規則強化。下圖為：顱咽管瘤手術后

MR增強掃描（A、B）示雙側腦膜廣泛強化呈細線狀，鞍上腫瘤殘留呈環狀強化。Ⅰ、化膿性腦膜炎

由化膿性細菌感染引起的腦膜炎癥稱為化膿性腦膜炎。在臨床上化膿性腦膜炎以流行性腦膜炎最常見，任何年齡均可發病。非流行性腦膜炎最常見于新生兒，其次是嬰幼兒和兒童。

化膿性腦膜炎的主要臨床表現包括：急性高熱、頭痛、腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液壓力增高，白細胞及蛋白含量顯著增高，約半數涂片可找到致病菌。

CT和MRI是化膿性腦膜炎最有效的影像學檢查方法。化膿性腦膜炎早期或經過及時有效治療時，CT平掃常無異常發現，這是主要根據臨床發熱、頭痛、腦膜刺激癥狀、腦脊液中性粒細胞增高作出診斷；病變若繼續發展，CT平掃可顯示腦溝、基底池、半球間裂和脈絡膜從密度增高，類似于增強CT表現。增強CT掃描，腦膜或腦表面呈細帶狀強化,可伸入腦溝內，表現為腦回樣強化。MR表現與CT相似，早期無異常發現，隨病變進展T1WI和PdWI可顯示腦池、腦裂、腦溝膿性滲出物信號高于正常腦脊液信號，增強掃描腦膜明顯強化，強化的腦膜可以增厚并可伸入到腦溝內。腦膜強化是化膿性腦膜炎最重要的診斷依據。

下圖為：化膿性腦膜炎：

增強CT掃描示左側腦膜廣泛斑片狀強化，伸入腦溝（白箭）。這個也是化膿性腦膜炎：

MR增強掃描矢狀位(A)和橫軸位（B）示半球表面腦膜、大腦鐮、小腦幕及四疊體池腦膜廣泛強化。

舉例：細菌性腦膜炎合并硬膜下積液：CT平掃示積液密度稍高于腦脊液。

診斷與鑒別診斷

一般情況下，臨床根據發熱、頭痛、腦膜刺激癥狀和腦脊液檢查即可作出診斷。影像學檢查主要反映病變的嚴重程度，并確定有無并發癥的存在。

影像學診斷要點：腦溝、腦池、腦裂密度（CT平掃）和信號（MRT1WI）增高，腦膜強化。

主要應與軟腦膜轉移鑒別：后者也主要表現為腦膜強化。腦膜轉移在增強CT和MRI掃描時，常可見到以強化腦膜為根基的顯著強化結節或腫塊，腦實質內常同時有轉移灶存在。另外結合臨床對兩者鑒別診斷非常重要。

Ⅱ、肉芽腫性腦膜炎

病理上以腦膜增厚和肉芽組織增生為主要表現的腦膜炎稱為肉芽腫性腦膜炎。臨床見于非化膿性腦膜炎，主要包括結核性腦膜炎、新型隱球菌性腦膜炎、結節病性腦膜炎、嗜酸性肉芽腫性腦膜炎、Wegener肉芽腫性腦膜炎及肥厚性硬腦膜炎等，以結核性腦膜炎最常見，其次是新型隱球菌性腦膜炎、結節病性腦膜炎，嗜酸性肉芽腫性腦膜炎、Wegener肉芽腫性腦膜炎罕見。

在病理上肉芽腫性腦膜炎的共同特點是腦膜增厚和肉芽組織增生，常以腦底部為主。①、結核性腦膜炎：是原發性結核常見而嚴重的并發癥，也是中樞神經系統結核病中最常見的變現形式。臨床多見于兒童，成人中則以青年居多臨床癥狀除有結核中毒癥狀的一般癥狀外，主要有頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀。腦脊液檢查可見白細胞中度增高，以淋巴細胞為主，糖含量降低，氫化物降低。腦脊液檢出結核桿菌是診斷的直接依據。

結核性腦膜炎：MR增強掃描矢狀位示鞍上池腦膜顯著強化。結核性腦膜炎：

CT掃描（A、B）示腦底池和左側外側裂密度增高，結構不清。MR增強掃描（C、D、E、F）示腦底池和左側外側裂

腦膜增厚，顯著強化，臨近腦實質內也可見環形強化。

特發性肥厚性硬腦膜炎：MRT1WI(A)示右側額顳部腦膜增厚明顯，呈腦實質樣等信號，T2WI(呈高線號，增強MR掃描（D、E）示增厚的腦膜顯著強化。

總結：

肉芽腫性腦膜炎CT平掃顱底腦池和外側裂密度增高，晚期腦膜可見到點狀或結節樣鈣化，后者主要見于結核性腦膜炎。CT增強掃描顱底腦池和外側裂腦膜增厚，呈不規則條狀或結節狀明顯強化，類似于急性蛛網膜下腔出血或腦池造影CT掃描表現。結節病引起的肉芽腫性腦膜炎，常可表現有漏斗部增粗或鞍上池異常強化的結節狀腫塊。隱球菌引起的肉芽腫性腦膜炎呈合并有腦內病變。嗜酸性肉芽腫引起的肉芽腫性腦膜炎臨近顱骨有破壞。MRT1WI可見顱底腦池和外側裂信號增高，高于腦脊液信號，增強MR掃描可見顱底腦池和外側裂不規則條狀或結節狀顯著強化，新型隱球菌性腦膜炎、結節病性腦膜炎主要累及蛛網膜和軟腦膜，表現為蛛網膜—軟腦膜強化，嗜酸性肉芽腫性腦膜炎、Wegener肉芽腫性腦膜炎主要累及硬腦膜及蛛網膜，表現為硬腦膜—蛛網膜強化。肉芽腫性腦膜炎若顱底腦膜出現鈣化時是提示結核性腦膜炎的重要依據。

3、硬膜下和硬膜外積膿

硬膜下和硬膜外積膿時增強CT和增強MRI掃描可見膿腫與腦組織之間的腦膜強化。

硬膜下積膿最常見的原因是副鼻竇炎，尤其是額竇炎。

①、硬膜下積膿：常見于大腦半球凸面，單側或雙側，也可見于大腦縱裂。臨床癥狀較嚴重，死亡率可達40%。CT掃描見膿液靠近顱骨內板，呈新月形或豆狀，范圍廣泛，可跨越顱縫，但不跨越中線，密度高于腦脊液，CT增強膿液與腦表面之間可見細帶狀強化，帶的厚度比較均勻，一般比硬膜外積膿之強化帶窄MRT1WI膿液信號低于腦實質而高于腦脊液，T2WI膿液呈高信號，稍低于腦脊液或與腦脊液相似，MR增強掃描硬膜下積膿的內側面和外側面均可見強化的腦膜。縱裂間硬膜下積液多位于大腦鐮前部，呈長條狀或梭形CT密度及MR信號及增強表現同半球凸面硬膜下積膿。

硬膜下積膿主要應與亞急性硬膜下血腫區別：兩者密度和CT值可能相似，MR檢查兩者區別容易，亞急性硬膜下血腫在T1WI上呈高信號，而硬膜下積膿呈中等信號或低信號。

縱裂硬膜下積膿：CT增強掃描示大腦鐮后部右旁梭形低密度區，膿腫與腦表面間呈薄帶狀強化。

②、硬膜外積膿：少見，約占顱內感染的1.86%，臨床有較高的致死率，通常繼發于副鼻竇炎、中耳炎、腦穿通傷或顱腦手術后。多見于額部由額竇炎擴散而來，中耳乳突炎所致引起的硬膜外積膿則多位于顳部，積膿也可位于大腦鐮旁和小腦幕上，硬膜外積膿性分泌物位于顱骨內板和硬腦膜之間。CT平掃時見顱骨內板下膿液呈低密度區。硬膜外積膿一般比較局限，不跨越顱縫呈梭形或雙凸形，境界清楚或模糊。MRT1WI膿液信號高于腦脊液而低于腦實質，T2WI膿液呈很高信號，增厚的硬腦膜位于膿液的內緣，在T1WI和T2WI上均呈低信號，CT與MR增強掃描表現相同，變現為膿液與腦組織間有較厚的弧帶狀強化。

硬膜外積膿在CT平掃時主要應與亞急性硬膜外血腫區別：兩者CT值可能相似，但增強掃描時，血腫一般無包膜強化，而硬膜外積膿內側緣明顯強化，呈較厚的弧帶狀，MR檢查兩者區別容易，亞急性硬膜外血腫在T1WI上呈高信號，而硬膜下積膿呈中等信號或低信號。

硬膜外積膿：CT增強掃描示額部硬膜外積膿仍然呈低密度內側緣呈厚的弧形強化，（黑箭），越過中線大腦鐮附著部

腦膜轉移腦膜強化比較多見如下：

白血病腦膜轉移：MRT1WI(A)示左側額部表面局限性結節，呈均質低信號，T2WI(呈均質稍高線號，境界清楚。

肺癌硬腦膜轉移：

MRT1WI矢狀位(A)和橫軸位（B）示右額后部硬腦膜局限性腫塊結節，呈低信號，T2WI(C)呈等信號，增強MR掃描橫軸位（D）和矢狀位(E)示腫瘤顯著強化。

乳腺癌腦膜廣泛轉移：

MR增強掃描（A、B）示腦膜廣泛線樣顯著強化并腦實質環形強化轉移病灶

肺癌腦膜廣泛轉移：

MR增強掃描（A、B）示腦膜廣泛線樣顯著強化，右額部硬腦膜轉移呈顯著強化結節，小腦實質內也有轉移病灶呈強化結節。

5、腦膜瘤

腦膜瘤是顱內最常見的腦膜原發腫瘤，根據腫瘤位于腦外，CT掃描呈較均質的等密度或稍高密度，MRT1WI和T2WI接近于等信號，增強掃描顯著均質強化等特點，一般不難診斷。腦膜瘤臨近的腦膜可發生增生、增厚，在增強掃描時表現為線條樣強化超出腫瘤與硬腦膜相連的范圍，向周圍延伸，稱為腦膜腦膜尾征。腦膜尾征的特點是腫瘤連接部最厚，向外逐漸變薄，但也可見于臨近腦膜的腫瘤或病變，所以并非腦膜瘤所特有

低顱壓綜合癥

側臥位腰穿腦脊液壓力低于60mmH2O即可診斷為低顱壓綜合癥。發病原因不明。臨床上常變現為體位性頭痛。

MR增強掃描表現為硬腦膜—蛛網膜強化，腦膜增厚程度較均勻，腦膜強化的原因與腦脊液量減少，靜脈血管擴張有關。也可表現有腦下移、橋前池變窄，治療后可恢復。低顱壓綜合癥，偶可合并硬膜下積液、腦內出血和腦梗死。

低顱壓綜合征：MR增強掃描（A、B）示腦膜廣泛強化。低顱壓綜合征并腦梗死

MR增強掃描（A、B）示腦膜廣泛強化并右側大腦半球大面積腦梗死，梗死區呈低信號。

7、彌漫性黑素細胞增生癥和腦膜黑色素瘤病

彌漫性黑素細胞增生癥和腦膜黑色素瘤病是原發性黑素細胞病變的兩種不同類型，均表現為腦膜病變。彌漫性黑素細胞增生癥非常少見，屬于原發性黑色素細胞病變中的一種，約占整個顱內腫瘤的0.04%。正常人腦膜含有黑色素細胞，以腦底部、腦干周圍和頸髓周圍多見，這些黑色素細胞增生，黑色素含量增多，即形成彌漫性黑素細胞增生癥。伴有皮膚黑色素痣時，稱為黑色素細胞痣錯構瘤病，為神經外胚層發育不良所形成的斑痣綜合征中最少見的一種，主要包括神經皮膚黑變病和太和痣綜合征。神經皮膚黑變病是一種先天性疾病，以先天性皮膚黑色素痣和軟腦膜彌漫性黑素細胞增生為特點，典型的神經系統疾病僅累及軟腦膜，軟腦膜變黑增厚，常局限于黑色素細胞分布較多的部位如腦底部等。神經皮膚黑變病原額可以同時累及軟腦膜和硬腦膜，也可以通過血管周圍間隙累及腦實質，累及腦實質者多已轉變為惡性，即腦膜黑色素瘤病典型的大和痣為位于三叉神經第一、第二支分布區或皮膚無毛發的黑色斑痣，女性多見，多數為先天性。太和痣伴發顱內黑變病除累及軟腦膜外，主要累及硬腦膜、骨膜和顱骨。MRI是診斷腦膜彌漫性黑素細胞增生癥最好的影像學檢查方法，由于病變主要累及軟腦膜，故在MRIT1WI上主要表現為腦膜增厚，伸入到腦溝內黑色素含量較多時，T1WI增厚的腦膜呈高信號，增強MR掃描會出現軟腦膜—蛛網膜下腔強化，表現為沿表面分布，并深入到腦溝內的線樣強化；CT掃描也可較好的顯示病變，表現為腦溝裂密度增高，類似于蛛網膜下腔出血，數周后復查CT掃描發現病變仍然呈高密度，沒有變化，是與蛛網膜下腔出血的鑒別點。膜彌漫性黑素細胞增生癥還應與軟腦膜—蛛網膜下強轉移鑒別，MR掃描表現為短T1短T2時，應考慮膜彌漫性黑素細胞增生癥。腦膜黑色素瘤病是惡性黑色素瘤的彌漫性軟腦膜病變型，病變僅侵犯軟腦膜。CT和MR平掃常不能夠顯示一處那個，或僅表現有腦室擴大等腦積水征象（由于軟腦膜增厚可能造成腦脊液循環障礙，常合并腦積水），增強掃描時可見軟腦膜廣泛強化，以腦底部病變為著，強化的軟腦膜可呈結節狀。

彌漫性黑素細胞增生癥

CT平掃（A）示雙側半球腦溝及外側裂彌漫性密度增高，MRT1WI(示軟腦膜廣泛性不規則增厚，呈高信號，類似于增強掃描，T2WI(C)呈等低信號。8、縫隙狀腦室

縫隙狀腦室見于反復行腦室分流的兒童，由于過度分流造成腦室粘連和室管膜痕跡，腦室張力消失，腦室很小，CT和MRI檢查表現腦室很小，腦池閉塞，增強掃描見硬腦膜明顯強化。

縫隙狀腦室

反復行腦室分流術后，MR增強掃描冠狀位示側腦室很小，腦室張力消失，硬腦膜廣泛明顯強化。

9、其他