——胎膜早破的診斷與處理

指南解讀(2015)概述胎膜早破(PROM)：胎膜在臨產(chǎn)前自發(fā)性破裂分類(lèi)足月胎膜早破PROM未足月胎膜早破PPROM發(fā)生率單胎：PROM8％

PPROM2％～4％雙胎PPROM發(fā)生率為7％～20％PPROM是早產(chǎn)的主要原因之—高危因素母體因素反復(fù)陰道流血陰道炎長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腹壓突然增加吸煙、濫用藥物營(yíng)養(yǎng)不良前次PPROM病史孕晚期性生活頻繁子宮及胎盤(pán)因素子宮解剖異常胎盤(pán)早剝子宮頸機(jī)能不全宮頸錐切術(shù)后宮頸縮短先兆早產(chǎn)子宮過(guò)度膨脹頭盆不稱(chēng)，胎位異常絨毛膜羊膜炎/亞臨床宮內(nèi)感染診斷：輔助檢查陰道酸堿度測(cè)定（PH）陰道PH≥6.5可明確診斷正常陰道液：4.5-6.0羊水：7.0-7.5假陽(yáng)性：陰道炎、血液、尿液、精液假陰性：破膜時(shí)間過(guò)久，殘留羊水過(guò)少敏感度90%，假陽(yáng)性率17%

陰道液涂片涂片干燥后，顯微鏡下見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶可診斷

假陽(yáng)性：精液、宮頸粘液敏感度51-98%，假陽(yáng)性率6%

診斷：輔助檢查診斷：輔助檢查生化指標(biāo)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1）胎盤(pán)微球蛋白1（PAMG-1）規(guī)律宮縮、胎膜完整：19%-30%假陽(yáng)性無(wú)規(guī)律宮縮、可疑病例有幫助超聲檢查羊水量有助判斷并發(fā)癥PROM宮內(nèi)感染：破膜時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高母體產(chǎn)褥感染，新生兒感染，敗血癥等胎膜破裂后臨產(chǎn)：12h內(nèi)，50%；

12~24h，20%24~72h，25%>72h，5%絨毛膜羊膜炎的診斷

體溫≥37．8℃P≥100次／min胎心率≥160次／min宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥15×109／L或核左移)臨床診斷：T升高

，同時(shí)≥2個(gè)+；可疑：任何單項(xiàng)+絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)T、P定期查子宮壓痛、羊水性狀血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原FHR、電子胎心監(jiān)護(hù)盡量減少不必要的陰道檢查!糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高β受體興奮劑引起孕婦脈搏增快或胎心率增快

絨毛膜羊膜炎的處理可疑：及時(shí)應(yīng)用抗生素確診：盡快終止妊娠，剖宮產(chǎn)有條件者行新生兒體腔、宮腔分泌物微生物培養(yǎng)胎盤(pán)送病理檢查——金指標(biāo)無(wú)病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染新生兒按高危兒處理

B族溶血性鏈球菌（GBS）又稱(chēng)無(wú)乳鏈球菌，是上行性感染的高危因素可引起宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥期感染、新生兒敗血癥、新生兒肺炎和新生兒腦膜炎篩查GBS（+）胎膜破裂后立即使用抗生素未GBS篩測(cè)，PROM≥18h或體溫≥38℃應(yīng)抗生素治療PPROM孕婦陰道下1/3及肛周分泌物的GBS檢測(cè)GBS陽(yáng)性，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新抗生素治療GBS預(yù)防性抗生素使用方法青霉素G：首選首劑480萬(wàn)單位，ivdrip以后240萬(wàn)單位／4h直至分娩氨芐青霉素負(fù)荷量2g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩頭孢唑啉首劑2g，ivdrip，1g/8h直至分娩紅霉素，500mg，ivdrip，1次/6h克林霉素，900mg，ivdrip，1次/8hPPROM的分類(lèi)無(wú)生機(jī)的PPROM(<24孕周)遠(yuǎn)離足月的PPROM(孕24～31+6周）孕24～27+6周孕28～31+6周近足月的PPROM(孕32～36+6周)孕32～33+6周孕34～36+6周

PPROM處理總則全面評(píng)估孕婦與胎兒狀況核對(duì)孕周有無(wú)感染胎兒狀況母體合并癥PPROM處理方案依據(jù)孕周、母胎情況、醫(yī)療水平、家屬意愿決定立即終止妊娠放棄胎兒<24孕周24～27+6周，家屬意愿期待治療孕24～27+6周（家屬要求），充分說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)孕28～33+6周（無(wú)禁忌證）引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠孕34～36+6周確診宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠！PPROM的處理流程

促胎肺成熟-糖皮質(zhì)激素產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)減少新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)不增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)促胎肺成熟-糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征<34孕周≥26孕周34～34+6孕周：根據(jù)病人及醫(yī)療單位具體情況而定如果合并GDM，建議促胎肺成熟抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素：價(jià)值肯定可延長(zhǎng)PPROM的潛伏期減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率降低破膜后48h內(nèi)和7d內(nèi)的分娩率降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率抗生素的應(yīng)用（ACOG推薦）用法氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d具體方法氨芐青霉素2g+紅霉素250mg，ivdrip，1次/6h，持續(xù)48h阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg，po，1次/8h，連續(xù)5d宮縮抑制劑的使用宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜繼續(xù)保胎長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局宮縮抑制劑的種類(lèi)β受體興奮劑前列腺素合成酶抑制劑鈣離子拮抗劑縮宮素受體拮抗劑等硫酸鎂：小于32周的孕婦，保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)

個(gè)體化選擇宮縮抑制劑，合理應(yīng)用宮縮抑制分娩方式的選擇綜合考慮：孕周、胎兒存活率、是否存在羊水過(guò)少、絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等陰道分娩密切監(jiān)測(cè)胎心不必常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)放寬剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)有剖宮產(chǎn)指征者臀位可首選剖宮產(chǎn)其他問(wèn)題能否在家中保胎難以預(yù)測(cè)病情變化，不宜在家安胎可疑PROM，羊水不再流出，超聲羊水量正常

可以回家

監(jiān)測(cè)體溫

定期產(chǎn)檢

其他問(wèn)題子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM宮頸環(huán)扎術(shù)的高危因素，發(fā)生率約38%是否拆除環(huán)扎線？孕周<