國家基本公共衛生服務規范解讀

高血壓患者健康管理服務規范

糖尿病患者健康管理服務規范2014年7月一、國家基本公共衛生服務規范設計思路2、有效性促進疾病控制“三早”策略的落實做好守門人4早發現早診斷早治療提高國民健康水平63、科學性-符合社區衛生服務模式（1）以家庭醫生團隊為主體，向居民（患者）提供一對一責任式、主動、連續、綜合、協調、可及、規范的衛生服務。73、科學性-符合社區衛生服務模式（2）病因復雜

VS綜合性、協調性非急性

VS主動性、可及性長期性

VS連續性、規范化8患者健康管理高血壓糖尿病結核病重性精神疾病………………居民健康管理兒童孕產婦婦女中老年居民………………目的預防危險因素發生消除/控制危險因素常見疾病早期篩查目的提高患者治療依從性預防并發癥提高生活質量3、科學性----提供生命全過程和疾病全過程服務(3)早診斷3、科學性-合理分工、密切協作（4）基層醫療衛生服務機構醫院預防保健機構疾病篩查疾病確診防治規劃制訂病例隨訪管理確定治療方案技術指導用藥和不良生活方式預防干預疑難病癥診治監督落實發現并發癥，轉診前處理等

危重患者救治等考核評價等國家基本公共衛生服務規范結構一、服務對象二、服務內容三、服務流程方便基層醫療衛生機構進行操作四、服務要求保證服務得到開展的輔助條件及要求五、考核指標直接和考核掛鉤，除健康檔案外國家層面不設任務指標六、附件與相關服務記錄做為健康檔案內容，避免重復填寫

二、患者健康管理技術體系高血壓患者健康管理服務規范

糖尿病患者健康管理服務規范

高血壓概念1、在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。2、患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。3、家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。

高血壓的類型---分兩型1.原發性高血壓:是一種以動脈血壓升高為主要表現的全身性疾病，目前發病機制還不完全清楚，它的病程較長，可引起多種并發癥，如冠心病、中風等。目前的治療就是控制血壓，尚無根治療法。原發性高血壓約占90％左右。

2.繼發性高血壓：是指繼發于其他疾病的血壓升高，是這些疾病的一個癥狀，所以又叫癥狀性高血壓。繼發性是可以找到病因的，比如“腎性高血壓”就是由于腎臟疾病引起的高血壓，內分泌性高血壓，妊娠、腎動脈狹窄、某些藥物等均是繼發性高血壓的病因。這類高血壓如果去除它們的病因，由此引起的高血壓也會自然痊愈。

我國高血壓的流行形勢2002年,我國成人高血壓患病率為18.8%，據估計目前我國高血壓患者人數約2億。目前我國人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低，僅為30.2%、24.7%和6.1%。美國2000年資料顯示，人群高血壓患者知曉率為70%，服藥率為59%，控制率達34%。2012年克拉瑪依市資料顯示，人群高血壓患病率29.8%，知曉率為38.10%，服藥率為57.88%，控制率達29.3%。

血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓（輕度）140～159或90～992級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90高血壓發病的危險因素國際公認的高血壓發病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒（年齡、遺傳、男性）1.體重超重和肥胖或腹型肥胖：正常體重指數（BMI:kg/m2）為18.5~24，體重指數≥24為超重，≥28為肥胖，基線體重指數每增加3kg/m2，其4年內發生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰圍≥90cm、女性≥85cm為切點，“代謝綜合征”

高血壓發病的危險因素2.飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續飲酒者比不飲酒者4年內高血壓發生危險增加40%。

高血壓發病的危險因素3.膳食高鈉鹽我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血壓及其危害是心腦血管病最重要的危險因素。從115/75mHg開始，收縮壓每升高10mHg，舒張壓每升高5mHg，發生心腦血管事件的危險就增加50%；在我國，高血壓對腦卒中的影響比冠心病更為顯著。長期患高血壓還可大大增加慢性腎臟病的危險血壓達標可分為時點達標和時期達標二種評估方法：時點達標：指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下（同時點比較）；時期達標：指選定時期（一般選用1年）不同時段測量的血壓值，同一病人70%以上血壓值控制在140/90mmHg以下。血壓控制標準評定糖尿病概念糖尿病是由于遺傳因素和環境因素作用，導致體內胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷，從而引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂的一種全身慢性進行性疾病。是以血漿葡萄糖(血糖)水平升高為特征的代謝性疾病。糖尿病診斷標準1、糖尿病:糖尿病癥狀+任意時間血糖濃度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小時血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

2、空腹血糖受損(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT):OGTT2小時血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L糖尿病危險因素飲食攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸煙、環境、病毒等糖尿病家族史年齡、種族等我國糖尿病流行情況的一些特點以2型糖尿病為主，占93.7％，1型占5.6％，其他類型0.7％.經濟發達程度與個人收入與糖尿病患病率有關，中心城市和發達地區患病率顯著高于欠發達地區.多于成年尤其是45歲以上起病，多數起病緩慢，半數以上無任何癥狀。由健康普查發現近年來兒童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加糖尿病年齡變化趨勢

高血壓患者健康管理服務規范

高血壓患者健康管理服務規范

一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、高血壓患者隨訪服務記錄表

一、服務對象一、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。二、服務內容(一)篩查轄區內35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。發現異常，復查或轉診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

（二）患者健康管理對原發性高血壓患者，每年提供至少4次面對

面隨訪。每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結合。每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。常規體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測二、服務內容隨訪管理：1.評估是否存在高血壓危急癥狀：是轉診，否2.不需緊急轉診者詢問隨訪期間的癥狀3.測量體重、身高，計算體質指數（BMI）4.詢問患者生活方式5.了解患者服藥情況6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預

7.對所有的患者進行有針對性的健康教育二、服務內容高血壓危急癥狀：有以下情況之一者

1、收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

2、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；

3、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常；

4、存在不能處理的其他疾病時，

處理：處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況二、服務內容如何對高血壓患者進行評估和分類干預1、滿意：血壓控制正常、無藥物不良反應、新發并發癥或原有并發癥無加重的患者。

干預措施：預約進行下一次隨訪時間。2、不滿意：第一次出現收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應，

干預措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。3、不良反應或并發癥：連續兩次出現血壓控制不滿意，藥物不良反應難以控制，新的并發癥或原有并發癥加重，干預措施：轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。三、服務流程一）高血壓篩查流程圖三、服務流程二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務要求（一）如何篩查和發現高血壓患者：社區衛生診斷和門診服務等途徑。（二）高血壓患者的健康管理：由社區、鄉（鎮）醫生負責主動與患者聯系，保證管理的連續性。（三）隨訪方式：門診就診、電話追蹤、家庭訪視等。四、服務要求（四）積極應用中醫藥方法：開展健康管理服務。（五）加強宣傳：居民愿意接受服務。（六）服務入檔案：每次提供服務后記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率：發現指標（二）高血壓患者規范管理率：管理指標（三）管理人群血壓控制率：效果指標考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100%轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）全國平均18.8％。五、考核指標（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。六、高血壓患者隨訪服務記錄表見附件：高血壓患者隨訪服務記錄表

2型糖尿病患者健康管理服務規范2型糖尿病患者健康管理服務規范

一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表一、服務對象

轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容（一）２型糖尿病篩查：對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，生活方式指導，建議每年至少測量1次空腹血糖。（二）2型糖尿病患者管理服務：每年應至少進行４次面對面隨訪，可與患者就診結合。每年提供4次免費空腹血糖檢測。每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。二、服務內容隨訪管理：1.評估是存在糖尿病危急癥狀：是轉診，否。2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式。5.了解患者服藥情況。6.根據血糖和癥狀體征，對患者評估分類干預。7.對所有的患者進行針對性的健康教育。二、服務內容

糖尿病危急癥狀：有以下危險情況之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病，干預措施：處理后緊急轉診。2周內主動隨訪轉診情況二、服務內容

對糖尿病患者管理進行評估分類干預

1、滿意：（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、新發并發癥或原有并發癥無加重，干預措施：預約下一次隨訪時間；

2、不滿意：第一次出現（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應，干預措施：更換或增加降糖藥物，2周時隨訪。3、不良反映或并發癥：連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，出現新的并發癥或原有并發癥加重，干預措施：轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。三、服務流程四、服務要求（一）發現2型糖尿病患者：