缺血性卒中的急性期治療隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結構的改變和生活節奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個臨床研究對其療效和安全性進行了評價，NINDS、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS、IST3等一系列大規模隨機對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時間窗（3h內、6h內、3-4.5h）、用藥劑量和適應癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容質疑，關注度極高。前言缺血性腦卒中溶栓治療的發展1995年NINDS證實rt-PA對急性腦梗死發病3小時內療效及安全性1996年中國開始尿激酶對發病6小時內急性腦梗死溶栓進行開放性研究1998年中國開始尿激酶對發病6小時內急性腦梗死溶栓隨機、雙盲、對照研究，證實尿激酶溶栓相對安全、有效。2004年國內rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實4.5小時內溶栓有效性，歷經13年，使溶栓時間窗提高了1.5小時。缺血性卒中的初步診斷是否適合溶栓發病時間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診斷是否是卒中FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護車）FAST缺血性卒中的初步診斷出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷發病時間發病時間:是患者最后看起來正常狀態的時候為發病時間，而不是癥狀出現時間影像表現、CBF和腦組織改變的關系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-55452010

8(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學血流量腦組織腦缺血的可復性與缺血時間和缺血程度有關1020123小時ml/100g/min可恢復腦缺血不可恢復腦缺血缺血半暗帶（

PENUMBRA

）2010中國急性缺血性卒中診治

指南核心內容院前處理推薦意見：對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者：進行簡單評估急救處理盡快送往就近有條件的醫院(Ⅰ級推薦)卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(I.A)或神經內科病房(Ⅱ級推薦)接受治療急性期診斷與治療評估和診斷一般處理特異性治療急性期并發癥的治療缺血性腦卒中的治療一般治療：主要為對癥治療

維持生命體征

處理并發癥特殊治療和管理

超早期溶栓治療

抗血小板治療

抗凝治療

血管內治療

細胞保護治療

外科治療溶栓治療的目的早期恢復供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復改善神經損害TIMEISBRAIN溶栓治療的適應證1、年齡18～80歲。2、發病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重。（NIHSS4～22分）。4、腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。溶栓治療的禁忌癥1.既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺?2.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征?3.嚴重心?肝?腎功能不全或嚴重糖尿病患者?4.體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據?5.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)?6.血小板計數低于100×109/L，血糖<27mmol/L?7.血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg?8.妊娠?9.不合作?動脈溶栓的適應癥動脈溶栓治療適合

1、大腦中動脈主干梗死。

2、嚴重后循環梗死。動脈溶栓適應癥：

發病6小時內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中。

發病24小時內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中。溶栓治療方案的選擇對缺血性腦卒中發病3h內(Ⅰ級推薦，A級證據)和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mglkg(重大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在1min內靜脈推注，其余持續滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者(Ⅰ，A)發病6h

內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應癥嚴格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100ml－200ml，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患者(Ⅱ,B)

可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(Ⅰ，C)發病6h

內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓(Ⅱ，B)發病24h

內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓(Ⅲ，C)

溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗栓治療者，應推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ，B)溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理4、血壓的監測：溶栓的最初1h內1次/2-5min，2小時內1次/10min，隨后6h內為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案）5、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度>95%。溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理6、發熱：對癥處理。體溫大于39℃時，使用冰毯或物理降溫，但降溫時應避免出現寒戰。7、溶栓結束后嚴格臥床24小時8、溶栓后24小時常規頭CT掃描，觀察有否出血。9、用藥（rt-PA）45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫應立即停藥，并給予糖皮質激素和抗組胺藥物。溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理出現下列情況，考慮停止溶栓治療：過敏反應,顯著的低血壓/舌源性腫脹神經功能惡化：

意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）

病情加重（NIHSS增加>4分）BP>185/110mmHg持續存在或伴隨神經功能惡化嚴重的全身出血

胃腸道或腹腔內出血等溶栓后血壓控制方案2、開始治療要監測血壓24小時：

（1）1小時內2-5分鐘檢測血壓1次。

（2）2小時內，每10分鐘檢測1次。

（3）6小時內，每30分鐘檢測1次（根據血壓情況隨時調整）。

（4）24小時內每60分鐘檢測1次。注：收縮壓大于150mmHg或舒張壓大于90mmHg，以及收縮壓小于120mmHg，舒張壓小于70mmHg，及時通知醫生。溶栓后血壓控制方案3、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測量1次，連續兩次或兩次以上，則采取如下措施：

⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10-20分鐘可以重復一個劑量，或者增加1倍劑量，直至總量150mg。

⑵注射拉貝洛爾時，每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。溶栓后血壓控制方案4、要是收縮壓﹥230mmHg，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，間隔2分鐘檢測1次，連續2次或2次以上時采取以下措施：

⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10分鐘可以重復一個劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時，每2分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。

⑵或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾125mg+鹽水100ml持續靜點。

⑶經以上處理達不到要求的效果時，靜脈點滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。溶栓后血壓控制方案5、要是舒張壓﹥140mmHg，間隔2-5分鐘檢測血壓1次，連續2次或2次以上時采取以下措施：

⑴靜脈點滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。

⑵每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓。

⑶使用硝普鈉時，建議連續的動脈血壓監測，應該注意穿刺部位出血、降壓藥物引起的血壓降低。溶栓前高血壓的管理（Bp＞185/110）拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復1次尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達到目標其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利）不要給予溶栓如果沒有達到185/110mmHg溶栓中和溶栓后24小時內高血壓的管理（Bp＞185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min（5-10min起效，作用持續3-5h）；如果必要，繼續靜點2-8mg/min5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴尼卡地平速15mg/h，直至達到目標值其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）如果無效備注：降壓宜緩（第一小時不要超過10-20mmHg，24小時不要超過50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時要延續治療；或或溶栓后癥狀性腦出血的處理靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血↑BP–顱內出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內出血輸血，凝血功能檢查，神經外科會診纖溶狀態獲得糾正后才應考慮外科手術治療癥狀性ICH

1.可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）

2.請神經外科或血液科會診

3.CT隨診

4.神經外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發性ICH處置溶栓后出血風險評估溶栓最可怕并發癥-癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風險評估量表為：溶栓后出血評分（HAT）系統。HAT評分系統是一個含有三項臨床指標、總分為5分的評分系統。第一項：為既往糖尿病史或發生卒中后在進行溶栓前隨機血糖≥11.1mmol/L。滿足其中任意一項記1分。否則記0分。第二項：為溶栓前NIHSS評分，﹤15分記0分，15-19分記1分，﹥20分記2分。第三項：為可見的早期卒中CT改變，CT上沒有任何早期卒中表現記0分，發現CT上﹤1/3大腦中動脈支配區的早期低密度區域記1分。發現CT上≥1/3大腦中動脈支配區的早期低密度區域記2分。三項累計值為最終的HAT得分值（0-5分）HAT的分值與顱內出血呈正相關，與癥狀性腦出血密切相關，而與良好功能預后呈負相關。HAT的分值越高，顱內出血風險越大，預后越差。注意：當HAT達到3分時，癥狀性顱內出血比例達到近15%（遠大于NINDS研究治療組5.9%的出血率。特殊情況下的缺血性卒中溶栓以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？急性大血管閉塞的溶栓小卒中/好轉的患者是否溶栓？

充分考慮其效益-風險比！充分知情！以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？容易導致MCA主干閉塞、容易出血轉換、可能在溶栓時神經功能缺損過重(NIHSS>25,NINDS排除標準)

ASA2007:

Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficits韓國155例回顧性分析：CEVsnonCE:臨床預后較差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、對rt-PA反應不佳、臨床預后不良和顱內出血的預測因素.1)其他研究，包括中國的資料：顯示AF導致的CE溶栓效果欠佳臨床上有觀點：對AF為代表的CE是否溶栓存在質疑以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？心源性腦栓塞不是國際、國內指南中溶栓