多重耐藥菌各部門協調方案多重耐藥菌控制需要多部門協作相關文件【2008】21號文關于印發《安醫大一附院多重耐藥菌醫院感染控制制度》的通知【2011】29號文關于進一步加強我院多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作的通知藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。2、配合微生物室定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析（細菌室協助完成）。7、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現持續改進。臨床科室1、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。3、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。5、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。7、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。8、患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。9、各科室院感管理小組每季度對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進。醫院感染管理科1、每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應用院感軟件后將適時監控），并隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現持續改進。

3、統計全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。醫務處1、配合感染管理科每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對臨床及時反饋并進行督導工作。2、制定培訓計劃，并配合各部門不定期以各種形式對全院醫護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結，通過耐藥菌感染率體現防控的有效性，資料詳實。

三甲檢查缺項及問題4．20．5．1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（★）【Ａ】1．多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。建議：抗菌藥物使用合理性分析需醫務處臨床抗菌藥物使用小組統計并每季度以紙質版形式報送感染管理科。體現出各部門聯合協作模式。4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。1．多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。建議：實驗室多重耐藥菌檢出發布情況（lis系統）可以在醫師工作站或護士工作站上以彈窗形式通知提醒，讓一線醫務人員及時知曉，此事需網絡中心技術支持。4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）【Ｃ】對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。建議：醫務處牽頭邀請臨床，藥學，微生物學專家至少每半年對全院醫務人員，實驗室醫技人員，臨床進修實習醫師護士進行業務培訓，有培訓記錄以及培訓效果調查報告。對相關專業人士進行多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓。4．20．6．2有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥【Ｃ】3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析。建議：治療性限制性抗菌藥物使用量以及使用種類需藥劑科提供相關數據并每季度以紙質版的形式報送感染管理科做相關統計分析。其它1.對主要目標細菌耐藥率超過30%低于75%的藥物以黃色標記標識，對主要目標細菌耐藥率超過75%的藥物以紅色標