圍手術期抗菌藥物合理使用

圍手術期的定義?·圍手術期是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。圍手術期使用抗菌藥物目的預防手術部位感染，即發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染·SSI約占全部醫院感染的15%·約占外科病人醫院感染的35%~40%

切口深部感染診斷標準

術后30天內（如有人工植入物，則術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1、從切口深部流出膿液2、切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛3、臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫4、外科醫師診斷為切口深部感染注：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染需要進行抗生素預防的指征

*易感因素多*手術創傷大，時間長*術中污染重容易導致手術部位感染的危險因素（1）

病人因素高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥容易導致手術部位感染的危險因素（2）術前處理

術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預防手術切口分類類別標準

Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上術條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創傷手術；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術★不同類別切口的感染率有顯著不同，據統計清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據預防性應用抗生素的適應證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術★清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防預防用抗生素的選擇

★選擇相對廣譜（能覆蓋大多數SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選

應用方法

★應靜脈給藥，20~30min滴完

短時間預防性應用抗生素的優點

★減少毒副作用★不易產生耐藥菌株★不易引起微生態紊亂★減輕病人負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量預防用藥易犯的錯誤★時機不當★時間太長

★選藥不當缺乏針對性

預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的孕期及產時處理背景介紹

·艾滋病的流行是當今全球最嚴重的公共衛生問題之一，母嬰傳播是15歲以下兒童感染HIV的最主要途徑·先天梅毒發病率呈逐年上升趨勢·新發乙肝主要傳播途徑為母嬰傳播·有效開展預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，將直接減少兒童的新發感染。

目錄

第一部分：HIV感染艾滋病母嬰傳播途徑

·宮內傳播1、病毒直接感染絨毛膜細胞2、病毒通過破損胎盤缺口直接進入胎兒循環3、孕婦體內病素養載量超過胎盤的緩沖能力產時傳播胎兒接觸含有病素養的血液及宮頸—陰道分泌物產后母乳喂養傳播1、母乳中含有HIV2、乳汁內的病毒通過口腔或者胃腸道造成新生兒感染艾滋病母嬰傳播的時機

·母嬰傳播可以發生于妊娠的任何時期·妊娠晚期和分娩期的傳播比例大·在產程中最易發生母嬰傳播

孕早期保健要點

1、及早發現HIV感染孕產婦，進行咨詢、盡早作HIV檢測

2、知情選擇妊娠結局注：首診負責。不歧視原則。保密的原則（專人管理、專卷管理）孕中期保健要點

·加強產前保健、注意監測胎兒宮內發育·為HIV感染的孕產婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產后需用的抗病素藥物·孕產婦監測和評價，及早確定抗病素治療方案，盡早服藥·孕產婦監測，預防機會性感染分娩期保健要點·按照用藥方案繼續產時用藥·提供安全助產服務，醫療和職業暴露防護·盡量避免側切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產鉗助產、宮內胎兒頭皮監測等可能增加傳播危險的操作·不主張將HIV（+）作為剖宮產指征·建議人工喂養，指導喂養方法·有條件的助產機構必須接產，不得推諉病人·消毒隔離同乙肝大三陽病人

新生兒出生后6小時內盡早給予服藥，超過12小時后用藥效果會減弱，服藥時間最遲不超過48小時

人工喂養產后喂養方式—喂養方式：艾滋病病毒陽性產婦的乳汁中艾滋病病毒的檢出率高達58%—乳腺疾病：乳腺炎、乳頭皸裂、乳房膿腫時哺浮，母嬰傳播的幾率明顯增加—提倡人工喂養—避免母乳喂養—杜絕混合喂養（對嬰兒胃腸道損傷很大）第二部分：梅毒妊娠期梅毒治療方案：

梅毒的治療首選青霉素G。應根據不同階段及不同臨床表現，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規、足量給以治療。目前尚無對青霉素耐藥的報告

對于青霉素過敏的患者，可采用替代療法，但效果均不如青霉素好。·替代藥物四環素類（四環素、多西環素、二甲胺四環素）孕婦禁用·大環內酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）·頭孢三嗪（頭孢曲松）美國CDC已推薦為梅毒的替代藥物

孕中、晚期發現的感染孕婦應立刻給予2個療程的抗梅毒治療2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周）第2個療程應在孕晚期進行對臨產時發現的梅毒感染產婦應立即給予治療。嬰兒預防性治療

孕婦未經充分治療或無條件隨訪1、孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療的孕產婦所生兒童進行預防性治療2、對出生時非梅毒螺旋體抗體試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進行預防性治療第三部分：乙肝·乙肝人群感染率高，新發病例主要為母嬰傳播。·自90年代我國實施新生兒乙肝疫苗接種措施以來，人群乙肝感染率由9%下降到7%。HBV的母嬰阻斷

·母嬰阻斷的重點時期：圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時期

·出生后24小時內注射HBIG，劑量應≥100IU，同時在不同部位注射10цg重組酵母·1個月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。·新生兒：大腿前部外側肌肉

·如果出生后24小時內未能及時接種，仍應按照上述時間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應盡快補種。·第2針和第1針間隔不得少于1個月。如第2針滯后時間較長，第3針與第2針間隔不得少于2個月，并且第1和第3針的間隔要在4個月以上。

·乙肝疫苗第一針后有30%±的人產生抗體，而第二針后有50%~70±，第三針后90%±產生抗體。·國產基因工程乙肝疫苗保護時間可以達到12年，從全國來講不常規加強。免疫無應答分析·疫苗因素：注射劑量不夠。·機體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。·接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等·其它因素：母親HBV感染指標的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等乙肝免疫球蛋白

·HBIG使用禁忌癥