危重病人血管內容量的評估技術TechniquesforAssessmentofIntravascularVolumeinCriticallyIllPatients

JournalofIntensiveCareMedicineVolume24Number5September/October2009329-337在ICU中補液治療被認為是復蘇的基石。

但只有約50％的血流動力學不穩定的危重病人對輸液有良好的反應性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）;

此外，復蘇過程中過分關注液體的管理反而影響對預后的判斷。

因此，危重病人的復蘇需要能準確評估病人血管內容量的狀態和對容量的反應。

傳統上中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAOP）用來指導液體復蘇。然而，研究表明，心臟的壓力指標不能很好的預測輸液反應性（即輸液后CO和每搏輸出量顯著升高）。一些研究報道，在機械通氣時依靠心肺相互作用評估輸液反應性。源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預測輸液反應性。同樣地，超聲心動圖技術是應用正壓通氣時胸腔內壓力的周期性變化來預測輸液反應性。一項權威的研究證實早期目標導向治療的治療方案能減少器官衰竭的發生，提高重度膿毒癥和膿毒性休克患者的生存率。大多數低血壓和休克的患者復蘇第一步是液體療法。低血容量未糾正可導致血管加壓素過量釋放，從而加重器官灌注不足和缺血；然而過度的液體復蘇使相關并發癥增加，住院天數延長，并且增加了死亡率。因此危重病人的復蘇需要能夠準確評估患者血管內容量的狀態，且應具有判斷液體沖擊療法后血流動力學反應的能力。

往常復蘇指標，如血壓，心輸出量，氧輸送在組織灌注和氧供是否足夠方面不能夠提供充分的信息。充足的組織氧供能指導危重病人的復蘇，本文回顧性介紹優化的容量復蘇技術。但是這些技術應與組織氧供指標如血乳酸濃度，組織中二氧化碳分壓和氧分壓，以及混合靜脈血氧飽和度結合起來。血管內容量減少導致每搏輸出量降低，通過心率的增加進行代償，以維持心輸出量。然而，心輸出量進一步減少導致血壓進行性下降。這與一個器官灌注水平減少是相關的。在器官水平局部自動調節機制在維持組織灌注方面發揮作用，通常腎灌注減少導致腎小球入球小動脈舒張，出球小動脈收縮，使腎小球毛細血管靜水壓力和腎小球濾過率（GFR）保持不變。然而，腎臟灌注壓力降低到低于自動調節范圍（平均動脈壓力<70mmHg）將引起GFR和尿量突然下降。臨床上ICU的危重病人血管內容量的測定可能會非常困難。尿量的減少可由血容量不足所致，也可由慢性腎功能不全所致，尿量受多種因素影響，包括心功能，急性腎損傷，滲透負荷，胸腔內壓力，腹內壓。尿量對于容量狀態的判定不是一個可靠的指標。血容量不足的其他臨床癥狀包括低血壓，心動過速，周圍發紺，皮膚色斑，四肢冷。但是，這些指標缺乏敏感性和特異性，早期休克這些指標變化不明顯，指導作用較差。靜態測量血管內容量

中央靜脈壓肺動脈楔壓

（PAOP）右心室舒張末期容積左心室舒張末期容積腔靜脈直徑胸腔內血管容量指數和心臟舒張末總容積量指數中央靜脈壓指導液體管理通常使用中央靜脈壓。事實上，2項歐洲調查報導了90％以上的重癥護理人員和麻醉醫師使用中心靜脈壓指導液體管理。傳統認為中心靜脈壓反映血管內容量,是指導液體管理的基礎，具體而言，很大程度上認為中心靜脈壓低的患者血容量不足，而中心靜脈壓較高的病人存在容量過負荷。此外，在20世紀70年代至今‘’5-2‘’原則已被廣泛用于指導液體治療。根據這一點，液體沖擊治療后中心靜脈壓的變化被用來指導下一步的液體管理。中央靜脈壓可以近似反映右心房的壓力。

右室充盈完全時中心靜脈壓近似等于右房壓。因此，中心靜脈壓是一個很好的預測右心室前負荷的指標。此外，由于右心室每搏輸出量決定左心室的充盈，中心靜脈壓也可以間接預測左心室前負荷的壓力。然而，由于危重病患者靜脈血管張力的變化，胸腔內壓力（PEEP等），左、右心室的順應性和位置的變化，導致右心室舒張末期容積和中心靜脈壓之間的關系不大。此外，右心室舒張末期容積不能反映患者所處Starling曲線的位置，以及前負荷儲備。我們對中心靜脈壓指導液體管理進行了系統的研究，（在液體沖擊時我們5項研究是中心靜脈壓和循環血容量測定的比較，而19項研究是測定CVP/△-CVP和心臟功能的變化之間的關系。中心靜脈壓和血容量的測定之間的混合相關系數為0.16（95％信賴區間，0.03-0.28）。中心靜脈壓基線和每搏指數和心排指數指數的改變的混合相關系數為0.18（95％CI為0.08-0.28）。ROC曲線下混合范圍為0.56（95％CI為0.51-0.61）?！?CVP和每搏指數/心排指數的改變混合相關性為0.11（95％CI為0.015-0.21）。）系統回顧的結果清楚地表明，中心靜脈壓和循環血容量之間沒有相關性，而且中心靜脈壓不能預測輸液反應性?；谶@些結果，我們認為，在ICU、手術室或急診室中不用常規監測CVP？肺動脈楔壓

（PAOP）自從30年前引進了肺動脈導管（PAC），PAOP被認定為左心室前負荷可靠和有效的指標。最近的研究已清楚表明，PAOP不能夠很好的預測前負荷和容量反應.易受到許多限制。1、PAOP是依靠壓力來反映容量變化，易受心室順應性的影響。(影響左心室順應性的因素包括左心室前負荷，左室后負荷，左室質量和心室纖維硬化。心肌缺血，敗血癥，糖尿病，肥胖，年齡，持續心動過速，透析，心臟停搏，以及其他因素引起的心肌纖維硬化)。

假定LVEDV和LVEDP具有直接相關性可應用PAOP測量左心室前負荷。2、心臟及大血管外壓力的變化對PAOP的測量也有很大影響，特別是如果使用PEEP。左心室舒張末期容積接受機械通氣的患者使用食管超聲心動圖技術是評估左心室大小的一種可靠的方法。然而，爭論結果已報導應用左心室舒張末期容積（LVEDA）可預測輸液反應性。雖然Reuter等人發現LVEDA是一個很好的預測容量反應的指標，其他研究都未能發現。腔靜脈直徑進入右心房的腔靜脈直徑能用超聲心動圖測量，

塌陷的下腔靜脈預示著血容量不足，擴張的下腔靜脈反應出有一個高的左房壓。一些研究者證實舒張末期下腔靜脈的平均大小與自主呼吸、機械通氣的病人的平均右房壓具有相關性。

胸腔內血管容量指數和心臟舒張末總容積量指數IntrathoracicBloodVolumeIndexandGlobalEnd-DiastolicVolumeIndex經胸熱稀釋法是使用PiCCO監測技術計算心輸出量的。PiCCO監測儀只需要一條輸液用中心靜脈通路，而不需要使用漂浮導管，另外只需要在患者的股動脈放置一條PiCCO專用監測管。測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2~15℃），經過上腔靜脈→右心房→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導管接受端；動脈導管的熱敏電阻根據溫度的變化經過整合分析得出一系列具有特殊意義的臨床參數。應用數學分析經胸熱敏稀釋曲線可測定心臟四個腔中包含的最大的血容量稱為心臟舒張末總容積量（GEDV）。盡管GEDV能夠很好的評估血管內容量，但對容量反應的預測并不可靠。血管內容量的動態指標回顧性文獻報道僅有50%的危重病人對擴容有反應。指出擴容效應優先選擇對容量擴張有益的病人，避免選擇液體治療血管收縮不良和血管加壓藥無反應的病人?；谏厦娴挠懻?，許多研究顯示CVP,PAOP,RVEDVI(右心室舒張末期容積指數),andLVEDA不能夠預測容量反應。依靠充盈壓的水平估計血管內容量不能可靠的預測病人對液體管理的反應。在過去的十年間一些研究報道了在機械通氣期間使用心肺交互作用評估輸液反應性，尤其是源自動脈波形分析的動脈血壓變異（PPV）和源自脈沖輪廓分析的每搏輸出量變異(SVV)已被證明能夠很好的預測輸液反應性。SVV和PPVSVV和PPV的原理是基于單純的生理學知識下。1、間歇正壓通氣引起左、右心室循環負荷狀況的變化。機械通氣降低右心室前負荷，增加后負荷。原因：正壓通氣可增加胸腔內壓，減少靜脈回流，從而使右心室充盈減少，右心室前負荷降低。右心室后負荷增加是由于正壓通氣時肺泡壓增加造成了肺血管阻力增加，使右室射血減少。2、機械通氣時，在吸氣開始階段動脈血壓可升高—肺毛細血管內的血液被胸腔內壓擠向左心室（“左心室前負荷”效應）在吸氣末和呼氣階段動脈血壓降低—吸氣階段右心室輸出量減少，致右室射血減少，由于肺循環傳導時間較長，因此經過數個心搏周期的延遲后右心室輸出量的改變可對左心室輸出量產生影響。正壓通氣時在Frank-Starling曲線的陡峭部分增加前負荷每搏量明顯增加，而平臺部分無明顯變化。因此在左心室每搏量方面，呼吸變異的程度與兩室前負荷具有相關性。

這表明目前PPV/SVV預測危重病人的容量反映是最準確的。且PPV比SVV能夠更準確的預測容量反應。這可能與PPV是直接測量有關；而SVV來自于脈搏輪廓分析，血管音頻引起脈波輪廓分析的變化可能導致每搏量的計算不準確。值得注意的是心律失常和自主呼吸會影響脈壓/每搏輸出量的呼吸變異。此外，對于任何特定前負荷狀態PPV/SVV和潮氣量變化相一致，潮氣量和SVV之間有線性關系。潮氣量影響PPV預測輸液反應性的能力，僅當潮氣量至少8毫升/公斤時，PPV指標才能夠可靠預測輸液反應性。建議在給予液體沖擊之后患者潮氣量增加到8至10毫升/公斤（理想體重）。由于食道超聲探頭盲插，所產生的波形高度依賴正確的定位。臨床醫師必須調整深度，旋轉探頭，并調整輸出以得到最佳信號，食管探頭定位差往往低估了真實的心臟輸出。重要學習曲線需要獲得足夠的多普勒信號，較好的研究是由PAC得出心輸出量結果。分析表明食管多普勒和PAC在測量心輸出量之間具有86％的相關性。盡管2種方法之間的有一定的相關性，但心輸出量的變化與治療干預具有更多的相關性。此外，正壓通氣時主動脈血流速度呼吸相變化已被證明能夠可靠的預測輸液反應性。使患者隨機接受近端股骨骨折修復術，術中使用優化的血管內容量評估技術，食管多普勒組或對照組。在食管多普勒組，優化的每搏輸出量基于流動時間校正

Ftc和液體負荷引起每搏量的變化。在食管多普勒組術后恢復較快，顯著縮短住院時間。在類似的研究多發傷患者表明，優化血容量評估技術食管多普勒組能降低血乳酸水平，減少感染并發癥的發病率，降低ICU病房和醫院的住院天數。盡管食管多普勒的應用有助于評估危重病患者血流動力學狀態，但是這項技術并沒有廣泛的應用。原因是一些因素包括準確測定心輸出量是不理想的。不能夠獲得連續可靠的監測，病人食管放置探針的實際相關問題。使用超聲心動圖測量正壓通氣時腔靜脈直徑改變通過超聲心動圖測量循環系統上，下腔靜脈的變化來預測輸液反應性。研究證明，機械通氣吸氣過程中下腔靜脈直徑增加，能預測輸液反應性，然而這種技術有一定的限制，肋下超聲心動圖可能難以在肥胖病人和一些做過剖腹手術的患者應用。對于腹內壓增高的患者此技術也并不可靠。研究表明SVC（上腔靜脈直徑）比IVC能更好的預測輸液反應性。這一技術主要的缺點是SVC僅能夠通過食管超聲心動圖直觀的反應出來。通過食管超聲評估主動脈血流速度/每搏量的動態變化。通