腫瘤晚期病人的營(yíng)養(yǎng)支持

護(hù)理查房了解營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)是生物生長(zhǎng)、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來(lái)侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。是治療學(xué)中不可缺少的部分。腫瘤與營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良可超過(guò)半數(shù)。其體重減輕超過(guò)10%者可達(dá)45%；超過(guò)20%者約占25%。體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率較低(約31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高(可達(dá)85%)；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和肺癌(約48%～61%)惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量。惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)目前臨床上許多腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持通常較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持，而此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的效果往往也很難令人滿意，相反得出營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)效的結(jié)論。因此營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。指征腫瘤病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持提高病人免疫功能，降低并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)；合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌及腸癌等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持的方式選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-

EN腸外營(yíng)養(yǎng)-PN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)1、全面、均衡，符合生理；2、維護(hù)胃腸道功能；3、保護(hù)肝臟功能；4、提高機(jī)體免疫力；5、降低高分解代謝；6、經(jīng)濟(jì)又安全。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道：1、惡心：與病人情況相關(guān)，胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。2、嘔吐：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相關(guān)，氣味難聞、脂肪比例高、溫度過(guò)低。

3、腹瀉：與EN輸注速度相關(guān)，推注或輸注速度過(guò)快。其它原因，菌群失調(diào)、感染發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)液污染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

呼吸道：4、返流，誤吸：與病人情況相關(guān)，胃排空障礙，氣管切開，機(jī)械通氣，長(zhǎng)期臥床；與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗，置管位置；與EN輸注速度相關(guān)，推注或輸注速度過(guò)快；其它原因，昏迷。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性：5、鼻、咽、食管等炎癥、糜爛、壞死、潰瘍。

氣管食管瘺。腸梗阻、穿孔。6、管道堵塞：喂養(yǎng)管較細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)。并發(fā)癥的護(hù)理2、呼吸道：選擇材質(zhì)較柔軟的鼻胃管另外要使病人半臥位。注意查胃潴留量。（〉150ML就要降低速度，和減少入量。）必要時(shí)可以行胃造口術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理3、機(jī)械性：

選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位，長(zhǎng)期EN應(yīng)選擇造口置管喂養(yǎng)。

經(jīng)常沖洗(用30~50ML溫水沖洗)，每瓶或每袋輸注后，每次管飼輸注后，常規(guī)12小時(shí)沖洗一次。

注意喂養(yǎng)管位置變化。

盡可能以液體形式給藥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)靜脈途徑提供機(jī)體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。適應(yīng)癥：胃腸道功能障礙；應(yīng)激、高消耗狀態(tài)（創(chuàng)傷、灼傷、圍手術(shù)期）；>5~7d不能正常飲食；低體重新生兒、早產(chǎn)兒。

禁忌癥：休克；生命體征不平穩(wěn)；內(nèi)環(huán)境紊亂；嚴(yán)重出凝血障礙；嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡。腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用方式單瓶輸注：國(guó)內(nèi)較普遍使用單瓶輸注二合一串聯(lián)輸注全合一單瓶輸注不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷1單獨(dú)輸注氨基酸：無(wú)法有效用于氮合成加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，可能造成并發(fā)癥。2單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪：高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮；高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大；糖與氨基酸沒有充分混和，氨基酸利用效率依然差。單瓶輸注不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷3單瓶輸注脂肪乳：

1）脂肪過(guò)快進(jìn)入血管，脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞易發(fā)生急性肺損傷從而加重危重癥患者的呼吸衰竭。

2）短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱。當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用

3）患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳，代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)。

4）當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高，肝臟、肺脂肪蓄積。軟包裝

糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)全合一全合一的優(yōu)點(diǎn)保證均勻同時(shí)輸入全部營(yíng)養(yǎng)素，營(yíng)養(yǎng)素得到最有效利用，促進(jìn)氮平衡。營(yíng)養(yǎng)素得到稀釋，增加耐受性，降低并發(fā)癥，減少靜脈炎和血栓發(fā)生。減少床邊操作，全合一僅需一個(gè)容器和一套輸入線路，易于護(hù)理，降低感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%。改善患者狀況，患者活動(dòng)更自如。三升袋規(guī)范配置（4）混合液中葡萄糖的最終濃度為23％，有利于混合液的穩(wěn)定。（5）現(xiàn)配現(xiàn)用。24h輸完，最多不超過(guò)48h。如不立即使用，應(yīng)將混合物置于40C冰箱保存。

（6）電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。

（7）配好的口袋上應(yīng)注明配方組成、床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。

（8）嚴(yán)格的無(wú)菌操作。腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥可以分為:技術(shù)性、代謝性、感染性。1.技術(shù)并發(fā)癥:這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞。2.代謝性并發(fā)癥：

補(bǔ)充不足:1.血清電解質(zhì)紊亂2.微量元素缺乏3.必須脂肪酸缺乏糖代謝異常：1.低血糖及高血糖2.肝功能損害:血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高。腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致：1.膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2.腸屏障功能減退，細(xì)菌移位，腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥:主要是導(dǎo)管性膿毒癥?；颊叩那闆r

基本資料：徐守湖男62歲肺癌腦轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)病史：患者左肺小細(xì)胞癌多周期化療，腦轉(zhuǎn)移放療中，頭暈惡心伴嘔吐，數(shù)日未進(jìn)食，體重較前減輕6KG。為行進(jìn)一步治療收入科。

主要治療：入院后即給與營(yíng)養(yǎng)支持（輸注卡文），降顱壓，止吐，保護(hù)胃黏膜等靜脈治療，并繼續(xù)性放療。

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1情緒低落：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，以良好的服務(wù)態(tài)度及熟練的操作技術(shù)取得患者信任。2）傾聽與交流：鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受，耐心傾聽患者訴說(shuō)，盡量回答患者提出的問(wèn)題和提供有益的信息。3）心理與社會(huì)支持：幫助患者建立良好、有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者感受到家庭、親友的關(guān)愛，增強(qiáng)治療的信心。2.舒適的改變：與頭暈有關(guān)提供安靜、舒適的環(huán)境，讓患者充分休息，保證充足的睡眠。協(xié)助患者減輕疼痛，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的給藥。根據(jù)患者及病情的需要，給病人采取舒適的臥位3活動(dòng)無(wú)耐力：與情緒、頭暈有關(guān)

協(xié)助患者取舒適體位并定時(shí)變換體位，治療護(hù)理工作有計(jì)劃集中進(jìn)行，合理安排輸液順序及時(shí)間以保證患者的休息和睡眠。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)活動(dòng)，避免勞累。保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。鼓勵(lì)病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理。4有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)保證病室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，陽(yáng)光充足指導(dǎo)患者注意防寒保暖，根據(jù)氣候變化隨時(shí)增減衣物，避免與上呼吸道感染的人接觸。認(rèn)真執(zhí)行清潔、消毒和無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防發(fā)生感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高病人自身免疫力。監(jiān)測(cè)體溫變化。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體消耗增加、不能進(jìn)食有關(guān)向患者及家屬宣傳增加營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，以流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主。可少食多餐創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進(jìn)食環(huán)境，調(diào)配好食物的色、香、味，以促進(jìn)食欲。6、潛在并發(fā)癥：與長(zhǎng)期輸液，放療有關(guān)1靜脈血管的保護(hù)：為患者行深靜脈置管，加強(qiáng)置管后的觀察及護(hù)理。2防止水電解質(zhì)的紊亂：定期復(fù)查血象，嚴(yán)格記錄出入量。3嚴(yán)密觀察生命體癥、意識(shí)、瞳孔的變化，及時(shí)將患者的情況匯報(bào)醫(yī)生4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：注意口腔