早產的預測和防治2014.10定義上限：全球統一，妊娠不滿37周分娩；下限：各國不同，與其新生兒治療水平有關；美國（2012年指南）妊娠滿20周；有一些發達國家采用滿24周；我國（2014年指南）：妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會婦產科學分會產科學組ACOG指南：早產的管理（2012）發病率WHO2009美國：12%（2012）；中國：8-15%之間，廣州最高，可以達到15%早產孕周分布美國的資料，自然終止：

5%的妊娠在孕20~28周前；12%的早產發生在孕28~31周；13%在孕32~33周70%在孕34~36周早產的危害圍產兒死亡的重要原因：24周-80%，30周-10%，34周明顯降低；近70%的新生兒死亡、30%嬰兒死亡、25-50%慢性神經系統損傷均發生于早產兒；美國（2006年）早產兒救治的費用約262億美元，平均51,000美元/人。ACOG指南：早產的管理（2012）早產的主要原因早產高危因素有晚期流產及（或）早產史者風險增加1倍，早產后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群；孕中期陰道超聲宮頸長度<25mm；宮頸手術史者：錐切術、LEEP(Ⅱ級2)；子宮發育異常者；孕婦年齡過小或過大：≤17歲或>35歲;妊娠間隔過短：<18個月（Ⅲ級）。早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會婦產科學分會產科學組干預過度診斷干預不及時抑制宮縮等藥不恰當長期應用孕晚期基本所有藥物通過胎盤母兒存在一定影響醫院有限資源得不到有效使用目前早產管理上存在的問題早產管理上存在的問題————及早預測和診斷，識別出真正早產高風險孕婦是減少早產及相應并發癥的關鍵————排除短期內處于早產發生低風險的孕婦是減少過度治療的關鍵區別真假早產，是困擾產科醫生的難題！出現診斷、干預不及時，和干預過度的矛盾狀況>1/2以上發生早產的孕婦不存在危險因素>2/3存在早產危險因素的孕婦未發生早產早產病因不明確缺乏客觀評估早產風險指標KramerMS.BullWorldHealthOrgan.1987;65:663-737.NageotteMP,etal.AmJObstetGynecol.1994;170:20-25.早產的預測方法高敏感性和較高的陽性預測值可以根據陽性結果采取有效地干預早產預測早產分娩史癥狀fFNCL預防早產史宮頸縮短每小時收縮4次或更多,7-14天內發生早產的風險極低疼痛與早產無相關性孕齡（周）靈敏度陽性預測值22-249%25%27-2828%23%子宮收縮與早產生物物理陰道超聲檢查宮頸長度ACOGPracticeBulletinNumber43.ObstetGynecol.2003;101:1039-1047.生物化學胎兒纖維連接蛋白

(fFN)

風險評估的生物標志物FetalFibronectin(ng/mL)0510152025303540孕齡（周）ClinicallyRelevantTimeFrame(22to35weeks)05001000150020002500300035004000450050ng/mLAdaptedfromGariteTJetal.ContempObstetGynecol.1996;41:77-93.陰道分泌物fFN在正常孕期中動態變化孕22-35周時，陰道分泌物中存在可檢測到超過50ng/ml的fFN是異常的！NPVfordeliverywithin:

7days=99.5%14days=99.2%<37weeks=84.5%陰性結果的意義準確區分人群減少不必要的干預避免不必要住院減輕醫生和患者的心理負擔PeacemanAMetal.AmJObstetGynecol.1997在以下天數內的陰性預測值

14days=99.2%

有早產癥狀的孕婦fFN檢測：

極高的陰性預測值FDA認證研究樣本人群N=763fFN檢測時間：平均孕周

30.3±3.0平均分娩時間：38.4±2.6孕周陽性結果的意義識別需要干預的人群用藥使用時機-皮質類固醇做好新生兒護理準備PeacemanAMetal.AmJObstetGynecol.1997在以下天數內陽性預測值<37weeks=44.7%有早產癥狀的孕婦fFN檢測：

——有幫助的陽性預測值樣本人群N=763fFN檢測時間：平均孕周

30.3±3.0平均分娩時間：38.4±2.6孕周經陰道超聲測量宮頸長度

(transvaginalultrasound,TVU)(24周前陰道超聲測量CL<25mm)標準化測量CL的方法排空膀胱探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；標準矢狀面，圖像放大到全屏的75%，測量宮頸內口至外口的直線距離，連續測量3次后取其最短值；漏斗的發現不增加預測敏感性(Ⅱ級1)；不推薦對早產低風險人群常規篩查

CL早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會婦產科學分會產科學組子宮頸長度3.76cm2.84cm1.55cm本組宮頸長度檢測的圖片是同一病人在10-15分鐘內的變化情況！宮頸應力試驗(cervicalstresstest)需要進行早產風險評估的孕婦無禁忌癥孕24周前TVUCL測量CL>2.5cmCL2cm-2.5cmCL<2cm低風險中等風險高風險減少活動關注癥狀可以回家停止工作、臥床休息如有宮縮，抑制宮縮根據孕周類固醇治療隔周重復檢測fFN住院（長期）類固醇治療宮縮抑制劑孕酮隔日重復檢測CL早產風險評估推薦程序診斷早產臨產：凡妊娠滿28周~<37周，出現規律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內8次），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴張；先兆早產：凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產；不推薦使用FFN>50mg/L預測早產或作為預防早產用藥的依據（Ⅰ級）。早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會預防一般預防：孕前宣教：避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（>6個月）；避免多胎妊娠；平衡營養攝入；孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應了解絨毛膜性質；第一次產檢時應詳細了解早產高危因素，以便盡可能針對性預防；平衡飲食，避免吸煙飲酒。早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會孕激素LevelA:推薦孕24周前TVUCL≤20mm無SPTB史的單胎孕婦，使用90mg孕酮凝膠或200mg孕酮栓劑降低PTB風險和新生兒死亡率；從出現早產先兆或從16周開始預防性治療：17OHP-C250mg/W，IM；地屈孕酮10～20mg/d,bid,PO；可能引起妊娠婦女糖耐量試驗異常和胰島素抵抗現象。ACOG指南：早產的管理(2012年)宮頸環扎術3種手術方式：經陰道完成的改良McDonalds術式和Shirodkar術式，以及經腹完成的（開放或腹腔鏡手術）宮頸環扎術。效果相當，但改良McDonalds術式侵入性最小，而經腹宮頸環扎術僅應用于經陰環扎失敗者；早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會宮頸機能不全診斷早孕晚期無痛性宮頸擴張、繼之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例發生在孕24周前，且無宮縮、產兆和其他明確的病理因素(如流血、感染、破膜)；宮頸縮短通常是作為早產的標志而不是宮頸機能不全的特殊標志；盡管如此，當發現短宮頸時，宮頸環扎術在特定情形下仍然是有效的；非孕婦女的診斷性試驗包括子宮輸卵管造影術、宮頸球囊牽引攝像、應用Hegar或Pratt宮頸擴張器評估宮頸擴張情況、球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數，均沒有被嚴格的科學研究驗證，都不能用作診斷宮頸機能不全。適應證病史：一次及以上的孕中期妊娠丟失病史，歸因于無痛性宮頸擴張，無產程或胎盤早剝；有因孕中期宮頸無痛性擴張行環扎術的病史；有宮頸機能不全妊娠丟失病史，12~14周行宮頸環扎；有早產或晚期流產史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無臨產，無禁忌證；孕18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宮頸托能明顯減少孕34周前早產的風險。哪類患者不考慮宮頸環扎術？偶然發現孕中期宮頸短在無單胎早產史的患者不能診斷宮頸機能不全，無環扎指征。子宮發育異常、LEEP治療史、宮頸錐切術后，環扎術無預防早產作用；雙胎妊娠，CL<25mm，環扎術可能增加早產和胎膜早破風險；宮頸機能不全患者環扎治療的安全性和有效性在胎兒具有成活力后沒有充分的評估，環扎術限于孕中期胎兒達到成熟前。McDonaldsShirodkar法U型環扎術宮頸環扎術并發癥無證據支持的早產預防方法臥床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白質的飲食；口服阿司匹林；治療牙周??；子宮收縮的監測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會臨床癥狀和體征病人需求和意愿循證醫學證據臨床實踐治療早產的臨床診斷與治療指南（2014）中華醫學會保胎目的防止即刻早產促胎肺成熟轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫院贏得時間早產治療的條件無胎兒畸形無宮內缺氧無需要立刻終止妊娠的母兒適應癥胎齡小，出生后存活率低宮頸擴張<4cm。保胎治療包括MultipleGestationsNonpharmacologicManagementAntibioticsTocolyticTherapyProgesteroneSupplementationAntenatalCorticosteriodsACOG指南：早產的管理(2012年)ProgesteroneSupplementationAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationTocolyticTherapyAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationAntibioticsTocolyticTherapyAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationNonpharmacologicManagementAntibioticsTocolyticTherapyAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementationMultipleGestationsNonpharmacologicManagementAntibioticsTocolyticTherapyAntenatalCorticosteriodsProgesteroneSupplementation宮縮抑制劑適應證由于保胎藥物和糖皮質激素的相關風險，預防早產的干預措施的上限是孕齡34周(LevelA)

；不推薦不伴有宮頸改變的規律宮縮患者預防性使用保胎藥物、自我監測宮縮、環扎術或麻醉藥物來預防早產發生；(ACOG)對有規律宮縮的孕婦：陰道超聲測量CL<20mm，用宮縮抑制劑，否則可根據動態監測CL變化的結果用藥（Ⅰ級）。(中華醫學會2014)ACOG指南：早產的管理(2012年)宮縮抑制劑適應證推薦使用一線宮縮抑制劑(β-腎上腺素能受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑或NSAIDs)

持續應用48小時

(LevelA)；(ACOG，中華醫學會2014)

不推薦使用宮縮抑制劑維持治療(LevelA)；阿托西班可以維持治療，但美國尚未推薦）(ACOG)避免聯合使用宮縮抑制劑：因2種或以上宮縮抑制劑聯合使用可能增加不良反應的發生；(中華醫學會2014)常用宮縮抑制劑種類鈣通道阻斷劑-硝苯吡啶：C類作用機制：抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌收縮；用法：口服，英國皇家婦產科協會(ROCG)指南推薦起始劑量為20mg，然后每次10~20mg，每天3~4次，根據宮縮情況調整，可持續48h；服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低。中華醫學會2014常用宮縮抑制劑種類前列腺素抑制劑-吲哚美辛：B/D類非選擇性環氧合酶抑制劑，減少花生四烯酸轉化為前列腺素；用法：<32周，起始劑量50~100mg經陰道或直腸給藥，或口服，然后每6小時給25mg，可維持48h；副作用：在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；胎兒>32周可引起胎兒動脈導管提前關閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少;禁忌證：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。中華醫學會2014常用宮縮抑制劑種類β2腎上腺素能受體興奮劑-利托君;FDA批準與子宮平滑肌細胞膜上的β2腎上腺素能受體結合，使細胞內環磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮;用法：利托君起始劑量50~100μg/min靜脈點滴，每10分鐘可增加劑量50μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過350μg/min，共48h;副作用：母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等禁忌證:心臟病、糖尿病控制不滿意、甲亢。中華醫學會2014常用宮縮抑制劑種類縮宮素受體拮抗劑-阿托西班;作用機制:選擇性縮宮素受體拮抗劑，競爭性結合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱;用法：起始劑量為6.75mg靜脈點滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h,持續45h;副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。中華醫學會2014硫酸鎂FDA:B類。推薦應用硫酸鎂降低孕32周前活產兒腦癱的嚴重程度及風險，應制定統一、具體規范(LevelA);產前子癇和子癇患者、<32孕周的早產應用硫酸鎂;加拿大婦產科協會（SOGC）指南推薦孕32周前的早產臨產，宮口擴張后用藥，負荷劑量4.0g靜脈點滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩（Ⅱ級B）。禁忌證：肌無力、腎功能衰竭。注意事項：監測呼吸、膝反射、尿量;24h總量不超過30g。ACOG指南(2012年)多胎妊娠的孕婦早產管理對多胎妊娠的孕婦，保胎藥物有更高的風險，如肺水腫；預防性使用保胎藥物治療不能降低這些孕婦的早產風險或改善新生兒預后；多數專家推薦對多胎妊娠先兆早產的患者產前使用糖皮質激素；同樣推薦使用硫酸鎂保護胎兒神經。糖皮質激素治療對孕24-34周之間可能在7天內發生早產的孕婦推薦使用單療程糖皮質激素治療(LevelA);對于在使用第一療程糖皮質激素治療至少7天后如仍有可能在孕34周前早產的孕婦，可考慮再使用一個療程糖皮質激素(Lev