楊大明急性胰腺炎診治進展南通大學附院

一、定義（第三屆國際胰腺會議，1992，急性胰腺炎（AP）胰腺急性炎癥，可

不同程度地罹及胰周組織和（或）全身器官。判斷其嚴重程度的標準：

器官衰竭（休克、呼衰和腎衰等）

局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫和膿腫）Atlanta)

胰周液體積聚胰腺液體滲出，積聚在前腎旁間隙或胰周其他部位；無壁；無菌；見于間質性或壞死性胰腺炎；急性期后多數自行吸收。胰腺假性囊腫積聚的胰液被非上皮組織的壁包裹，可發生于AP、CP和胰腺創傷。胰腺膿腫因AP或胰腺創傷，在腹腔內形成包裹性積膿，一般在胰周，不含或僅含少量胰腺壞死組織。AP發病機制的新認識：

在AP起始階段單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放各種細胞因子、化學因子和白三烯等導致全身性炎癥反應綜合征（SIRS）是AP的主要特點。AP時胰腺釋放大量毒性物質

胰酶（胰蛋白酶、彈力蛋白酶和磷脂酶A2等）

血管活性物質（NO、組胺）

細胞因子（TNF、PAF、IL-1、IL-6和IL-8等）膽石、飲食、酒精、缺血高鈣、損傷、胰裂、胰癌等胰管梗阻，膽汁反流，胰腺分泌，OS痙攣胰管內壓增高，胰酶激活，溶酶體酶釋入胞質胰腺泡細胞損傷AP釋放血管活性物質、促炎細胞因子，抗炎細胞因子受抑微循環障礙細胞凋亡等胰腺壞死全身炎癥反應綜合征

（SIRS）多器官衰竭

（MOF）促炎細胞因子在AP發病中的作用：TNF-

?作用于多種細胞，誘導IL-1、IL-6和TNF-

本身的生成；?促進白細胞趨化、粘附，誘導白細胞脫顆粒，釋放溶酶體酶；?作用于內皮細胞，增加毛細血管通透性，導致局部缺血和血栓形成，引起胰腺微循環障礙；?通過激活炎癥細胞，上調ICAM-1和VCAM表達，刺激一氧化氮（NO）和氧自由基生成，損傷組織。?誘導胰腺泡細胞凋亡，導致胰腺組織壞死。PAF?PAF可誘導粒細胞和內皮細胞粘附，相互作

用，促使中性粒細胞進入組織間隙；?增加肺、腎、胃腸道微血管的血管通透性；?加重內毒素脂多糖（LPS）所致的組織損傷；?PAF為強有力的血管舒張劑和白細胞激活劑。IL-1

?低濃度上調免疫；?產生過多時促進中性粒細胞趨化、遷移，

導致肺部充血和炎癥，引起SIRS；?誘導IL-6、TNF-

及其自身生成；?誘導胰腺泡細胞凋亡；?與TNF-

協同，啟動并加重膿毒血癥。IL-6促進急性時相性蛋白合成，誘導ICAM-1和VCAM的表達，促使炎癥擴展。其他如C5a、ICAM-1、p物質、選擇素（selectin)-P和-E、轉化生長因子-

（TGF-）和脂多糖結合蛋白（LBP）等。三、診斷和鑒別診斷臨床表現

腹痛急驟發作，位于上腹，放射

惡心、嘔吐

發熱后背，持續難忍，壓痛肌衛

腹脹、腸梗阻

其他實驗室檢查

診斷AP血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常值上限3倍

辨別病因ALT>80U/L，提示膽石鑒別診斷

消化性潰瘍穿孔

膽絞痛

腸缺血、梗死

急性前壁心肌梗死

宮外孕嚴重程度估計

早期預后征象入院后——APACHE-Ⅱ計分48h后——Ranson標準、

APACHE-Ⅱ計分Ranson

標準

年齡>55歲

WBC>16000/mm3

血糖>200mg/dlLDH>350IU/LAST>250U/L

入院時48h內

Hct下降>10vol%BUN升高>5mg/dlCa2+<8mg/dlPaO2<60mmHg

堿缺失>4mEq/L

液體積聚>6L

器官衰竭危險信號休克：Hr>130/min,收縮壓<90mmHg,Hct>50%呼衰：PaO2≤60mmHg，R>35/min腎衰：少尿（<5ml/h),Cr>2mg/dl消化道出血：>500ml/d腦病

局部并發癥依賴影像檢查,特別是增強CT影像學診斷

腹部超聲入院初24~48h；主要價值了解有無膽道結石增強CTAPACHE-Ⅱ計分和（或）器官衰竭提示SAP者；鑒別間質性和壞死性最有價值

MRI價值同CTERCP無助AP診斷及估計預后，用于膽道結石定位或取石（CBD結石）CT嚴重程度指數（CTSI）CT分級計分壞死計分A0無0B1<33%2C233%~50%4D3>50%6E4總分=CT分級（0~4）+壞死（0~6）單項實驗室檢測

項目動態敏感性（%）特異性（%）正鐵血白蛋白發病后24h，持續數天7579α2巨球蛋白3~9d降至最低點α1AT3~7d升至峰值補體C3、C43~9d下降磷脂酶A21st即升高7578CRP2nd升高達峰值，67~10071~100>150mg/LANP,與磷脂酶A2相關胰蛋白酶原早期即測出8090活性肽（TAP）粒細胞彈力蛋白酶1st~2nd（>400μg/L)優于CRP血清淀粉樣蛋白A24h內6770

（SAA）IL-6，IL-824h內?藥物屢有報道免疫抑制劑、利尿劑、降糖靈、口服避孕藥、四環素、甲硝唑及甲基多巴等。

個案報道或可疑RFP、INH及對乙酰氨基酚等?機械性（十二指腸憩室、囊腫、息肉、腺瘤、Crohn病、手術后、潰瘍穿孔，壺腹部狹窄或腫瘤，CBD下端膨出，OSD及胰裂等）?家族性（常染色體顯性遺傳）

?自身免疫性

?特發性

腹部超聲膽囊（結石、膽泥、壁增厚等）膽管（結石、蛔蟲、管徑增粗等）胰腺（增大、鈣化、囊腫等）

血脂，血鈣

CT胰腺鈣化、腫瘤、壺腹旁病變內鏡潰瘍、壺腹部腫瘤等根據病史和一線檢查即能明確病因酒精性、結石、高脂血癥、高鈣血癥已知毒素或藥物（硫唑嘌呤、蝎毒等）ERCP、放置支架、測壓、創傷手術如心臟或腹部手術后二線檢查（多為創傷性）ERCP在第一次或第二次發作后膽道引流膽固醇和（或）膽色素結晶

MRI/MRCP發現CBD結石、囊腫、膽道畸形胰泌素刺激后腹部超聲（Warshaw試驗）發現胰裂經皮細針穿刺細胞學、特殊染色、神經內分泌腫瘤超聲內鏡（活檢或不活檢）

CA19-9、CEA、CRP經二線檢查后通常能明確病因胰腺腫瘤、胰管擴張、壺腹狹窄、胰裂及其他解剖異常胰管內單個結石，壺腹旁梗阻（Crohn病、結核、腫瘤等）CBD囊腫，十二指腸乳頭旁憩室三線檢查（較少開展）

Oddi括約肌測壓

ERCP時胰/膽道細胞學和活檢胰泌素、CCK胰功能試驗（用于慢性病例）汗中電解質及CFTR基因測定胰蛋白酶缺失基因檢測遺傳性胰腺炎病毒、弓漿蟲等檢測

AAT、Ig、抗CAⅡ抗體三維CT掃描、胰泌素MRI/MRCP僅在三線檢查后能明確或疑及的病因膽泥、膽道動力障礙、Oddi括約肌功能不全感染（Coxsackie病毒、皰疹病毒、HIV和寄生蟲等）遺傳性胰腺炎、囊性纖維化、自身免疫性胰腺炎、AAT缺乏血栓形成性血小板減少性紫癜五、治療

內科治療

密切監護

腹部體檢，血壓、脈搏，記出入量；生化檢查，血氣分析，影像追蹤積極支持有效鎮痛麻醉鎮痛劑，“患者控制麻醉”胰腺休息禁食，胃腸減壓補充液體營養療法全胃腸外營養（TPN）

防胰壞死；一旦壞死，防治感染目標：密切監護，積極支持；治并發癥，TPN

必要性

AP代謝特點：⑴高代謝狀態；⑵分解代謝旺盛；⑶高動力循環

對象

SAP及禁食7天以上患者

要求

能量：1500~2000Kcal/d蛋白質：1.5g/(kg·d)脂肪：1~3g/(kg·d)糖：3~5g/(kg·d)電解質、維生素和微量元素

治并發癥快速補液，呼吸監護，祛除病因（ERCP取石），清除炎性介導物（抑制胰酶，腹腔灌洗，中藥導瀉等）防胰壞死改善微循環（快速擴容，生長抑素）生長抑素及其人工合成類似物作用改善癥狀，改善生化指標，減少并發癥，預防壞死，縮短住院時間，降低病死率機制⑴抑制胰酶分泌；⑵刺激單核巨噬系統吞噬功能；⑶抑制PAF釋放；⑷松弛Oddi括約肌；⑸抑制TNF，細胞保護作用；⑹降低氧自由基活性。

適應證⑴MAP有加重趨勢者；⑵SAPⅠ型；⑶SAPⅡ型的非手術患者；⑷SAPⅡ型術后合并出血、胰瘺或腸瘺者。

劑量及用法

⑴奧曲肽（善寧）0.1mgIHq4~6h或0.2~0.25mgIVgtt2次/d；⑵施他林0.25mgIHq1h或2.5mg/dIVgtt;3~4天后改1.5mg/dIVgtt

療程

7~14天

防治感染對象膽石性胰腺炎，壞死性胰腺炎伴器官衰竭者原則廣譜；透過血胰屏障；根據藥敏調換；對心、肝和腎臟等毒副作用輕。介入治療經皮細針穿刺抽吸或導管引流

抗炎細胞因子和促炎細胞因子拮抗劑在AP治療中的應用前景IL-10抑制單核巨噬細胞合成及表達炎性細胞因子；減輕組織炎性損傷和抑制免疫。IL-1受體拮抗劑（IL-1ra）可與IL-1

特異性結合，而抑制其活性，減輕胰、肺損害，降低死亡率。PAF拮抗劑Lexipafant能降低血管通透性，減低IL-6、IL-8水平，減輕ARDS程度，使血淀粉酶、脂肪酶恢復正常。?靜脈注射Lexipafant60mg/d能明顯降低SAP患者血中IL-6、IL-8水平；?劑量100mg/d能明顯降低器官衰竭計分（OFS），不再發生器官衰竭并減少死亡數；已進入三期臨床試驗：?減少了假性囊腫的發生率。

?用人工合成的PAF乙酰水解酶加速PAF分解，SAP動物模型（袋鼠）全身癥狀改善。可溶性TNF受體（STNFR）STNFR是能拮抗TNF的一類糖蛋白，其作用與激活免疫粘附分子有關。Pentoxifylline

為甲基黃嘌呤衍生物，具抗炎癥特性，能抑制炎癥前細胞因子的產生。IS-741

系人工合成的抗炎因子，降低血漿中性粒細胞化學誘導劑濃度，肺中粒細胞浸潤減少，預防了伴隨胰腺炎所發生的肺損傷，抑制磷脂酶A2活性，顯著減輕AP對胰腺、肺和腎的損傷程度。內皮素受體拮抗劑（ET-RA）

能阻斷ET損傷胰腺微循環的作用，維護器官功能，改善胰腺和結腸毛細血管血流，穩定毛細血管通透性，減少液體丟失到第三腔，改善腎、肺功能，并能提高存活率。糖皮質激素用于臨床預防ERCP可能引起的SAP。其他IL-2、IL-4均屬抗炎細胞因子，可望應用于治療AP。外科治療

胰腺感染性壞死壞死組織清除術，小網膜囊局部引流加持續灌注；腹膜后侵犯嚴重者加做腹膜后引流；壞死廣泛、感染嚴重時，加做胃造瘺、空腸造瘺、創口敞開引流等。假性囊腫囊腫-胃切除術。Roux-en-Y囊腫-空腸切除術MAP治療原則MAP特點無器官功能不全，多數為間質性。治療以支持為主。監護、補液為兩個主要方面SAP處理原則

增強CT鑒別間質性或壞死性；排除外科急腹癥（潰瘍穿孔，腸梗死等）膽石性SAP表現器官衰竭和（或）膽道化膿，應在發病2~3天內ERCP；如有CBD結石，應行括約肌切開取石臨床狀況改善的壞死性AP