危重病歷討論重度顱腦損傷護理腦胸外科

主要內容相關解剖知識病情介紹查看病人護理診斷及護理措施中醫辨證及護理疑難問題討論123456查看病人

目前患者神志昏迷，呼之不應。對疼痛等刺激無反應。面色萎黃，呼吸急促，舌質淡，苔黃膩，脈弦。口唇，鼻周皮膚破損處已結痂，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔3mm，右側瞳孔4mm，對光反射均遲鈍。氣管切開通暢，痰液較多。留置胃管，尿管均通暢。

Ｔ37.5~38.8oＣ

Ｐ60~97次/分

Ｒ19~24次/分

ＢＰ100~130/60~90mmHgSPO295%~98%

診斷：１、特重度顱腦外傷

（1）雙側額顳頂部腦挫裂傷硬膜下血腫并腦疝形成

（2）外傷性蛛網膜下腔出血

（3）繼發性腦干損傷。（4）右側額顳頂部腦挫裂傷內血腫并腦疝形成

2、雙側肺部創傷性濕肺

相關解剖知識病例討論——護理診斷1意識障礙：-與腦組織嚴重受損有關2清理呼吸道無效—與因意識障礙而不能自行排痰

及臥床使痰液淤積有關。3體溫過高—與下丘腦受損，肺部感染有關4皮膚完整性受損—病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓有關5潛在的護理問題（1）墜床（2）誤吸（3）上消化道出血（4）癲癇、呼吸驟停（5）廢用性的肌萎縮和關節僵硬護理診斷——意識障礙主要表現：深昏迷相關因素

1大面積腦挫裂傷。2繼發性的腦干損傷

護理措施：1密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無腦疝的先兆癥狀，如有異常及時配合醫生給予處理2保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。3保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時吸痰。4預防繼發性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。

5做好生活護理。

護理措施：1、給予氣切面罩吸氧。每日霧化吸入至少2次，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達到濕化空氣，稀釋痰液的目的。痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。2、保持室內空氣新鮮，每日用紫外線循環風消毒1～3次，每日通風2次，每次15-30分鐘。3、保持氣管切開通暢，每日更換喉墊至少2次。4、每次翻身時給病人拍背，拍背時手作空心狀，自下而上，由外而內。5、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干凈。

護理診斷——體溫過高主要表現：

1高熱，體溫在37.5℃~38.8之間。

2伴有呼吸增速及脈搏增快等。

相關因素：

腦干受損，肺部感染所致體溫升高。

護理措施：1監測病人體溫，每1-4小時1次。

2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。

（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽或冰枕。

（3）降低環境溫度，必要時撤除棉被。3.經上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫囑使用藥物或冬眠低溫療法降溫4.隨時更換汗濕的衣被，保持床單干燥，防止病人受涼。皮膚完整性受損

主要表現：

意識障礙。

相關因素：病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓護理措施：

1．制定翻身時間卡，至少每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。也可用新型可放坐便器的床墊，患者中藥灌腸后及時接便以減少對病人的拖、拉等摩擦力。3.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時擦洗，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。4．注意合理進食，加強營養，增強抵抗力5.加強口腔，會陰，肛門皮膚護理，給予每日口腔護理，尿道口護理2次，保持清潔，預防感染。潛在并發癥——癲癇護理措施：

１

持續低流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。

２遵醫囑及時給予鎮靜、抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、魯米那，預防癲癇發作。

３加強癲癇發作時的護理：（1）專人守護。

（2）大發作時置牙墊，防止舌咬傷。

（3）不強行按壓病人，防止關節脫臼或骨折。

（4）及時解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

潛在并發癥——廢用性的肌萎縮和關節僵硬護理措施：

早期功能鍛煉，以防止關節廢用性攣縮。①保持肢體的良好位置病人上肢處于伸展位。將整個上肢放在1個枕頭上,肘、腕、手指諸關節輕度伸展,手握健身球或紗布卷。下肢及關節略曲,在膝下放1個小枕頭,腿外側放沙袋,以防其外展、外旋。足下放墊袋,以防足下垂。②被動運動可予以肢體按摩及關節的被動活動:按摩時應輕柔緩慢,避免強拉硬捏。對關節處做無痛范圍內的屈、伸、內旋、外展被動活動,先大關節,后小關節。作髖關節和肘關節活動時,注意手法柔和,活動幅度不宜過大,應≤90度。病例討論——中醫辨證及護理中醫護理辯證分析

癥屬腦氣逆亂，為腦部外傷后腦絡受損、氣滯血瘀、經絡不通；病久可致心脾不足或氣血兩虛、腦失所養，痰濕內生、濁蒙清竅。1.高熱患者邪熱熾盛，熱入營血，擾亂心神，固見高熱不退，神昏。（1）病室溫度要適宜室溫可保持在20℃~22℃，另外,還要保持病室空氣新鮮,周圍環境安靜,室內光線應柔和,避免強光刺激.（2）飲食宜清淡、細軟易消化以流質、半流質為宜，汗出較多應注意補充水分。（3）針刺法可選用大椎、曲池、合谷、風池等穴,用毫針刺法或十宣放血法降溫（4）刮痧法中暑高熱病人可在兩肋部、夾脊部、肘窩等部位進行刮痧（5）中藥灌腸法根據病情可給予中藥煎湯灌腸通便,也能夠降溫退熱2促醒針灸：水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、委中耳穴：額、腦、內分泌、神門、交感灌腸：醒腦寧通過護理取得的成效1、全身皮膚良好，未發生壓瘡2、病人未發生墜床、跌倒及其它繼發性損傷3、病人意識障礙較前減輕由深昏迷狀到可自動睜眼。4、體溫基本控制在理想范圍內。病例討論——疑難問題解決方案營養失調：低于機體需要量

相關因素：

1因意識障礙不能進食。

2高熱，代謝增加。

主要表現：

意識障礙，持續發熱，體溫>37.2℃。

疑難問題解決方案——營養失調

護理措施：

1、指導病人家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫師及家屬、病人一起商量確定病人的營養需要。

2、制定飲食計劃，包括進食種類、次數、量及食物溫度。可用于鼻飼的流質食物有牛奶、米粉、橘汁、麥乳精、西紅柿汁、奶粉、雞湯、濃肉湯、新鮮果汁、藕粉、雞蛋、豆漿、菜汁等。溫度應在攝氏38～40度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200毫升。開始時膳食宜少量、清淡，逐漸加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。

3、遵醫囑靜脈補充能量

THEEND祝大家新年快樂！萬事如意!心想事成!健康教育心理護理患者目前病情較重，應予以患者家屬心理安慰和鼓勵，給予力所能及的幫助，多向患者家屬講解疾病的相關知識，可給予患者喜歡聽的音樂或親近的家屬與之聊天，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。