基本公共衛生服務項目

（慢病部分）扶溝縣疾病預防控制中心一、高血壓的管理二、糖尿病的管理三、重性精神疾病的管理四、65歲及以上老年人的健康管理高血壓患者管理根據《高血壓患者健康管理服務規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理1、高血壓患者發現。2、管理：至少6次面對面隨訪（詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導）。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（有條件的地區建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、

B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。）4、信息記錄：填寫體檢表和隨訪表，一旦確診就要建立高血壓檔案并填寫隨訪表。高危人群的識別

具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期過量飲酒[每日飲白酒≥100m1（2兩）且每周飲酒≥4次]；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。（二）高血壓患者隨訪適用對象：已接受健康管理的原發性高血壓患者。目的：對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發現患者的異常，實現對高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪流程圖隨訪內容（一）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。

1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。隨訪內容2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常。患者病情穩定，血壓控制滿意，無藥物不良反應，原有并發癥控制平穩，沒有新的并發癥出現。控制不滿意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現藥物不良反應，原有并發癥控制平穩，沒有新的并發癥出現。出現難以耐受的藥物不良反應或出現新的并發癥或原有并發癥出現異常。這類應歸屬于控制不滿意。隨訪內容6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。（三）高血壓的防治高血壓的非藥物治療：對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導，包括強調合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心理狀態。高血壓的藥物治療：國家基本藥物制度規定，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續利用的原則。目前常用的降壓藥物主要有5類：鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥、β受體阻滯劑。特殊人群高血壓的處理老年高血壓

65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓

二、2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發現及建檔管理。2、隨訪：詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。4、信息記錄。根據《2型糖尿病患者健康管理服務規范》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理《2型糖尿病患者健康管理服務規范》轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。

服務對象服務內容一、２型糖尿病篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。糖尿病患者服務流程圖服務內容二、對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要提供每年至少6次的面對面隨訪。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。服務內容2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病防治技術糖尿病的藥物治療目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續的醫療照顧。糖尿病的治療應是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運動、藥物治療和血糖監測。必須強調糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥，二四雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二四雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑（磺脲類和格列奈類藥物）或α-糖苷酶抑制劑。考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。（35%以上）注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率。（二）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。（80%以上）（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。（60%以上）一、服務對象轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。重性精神疾病分類

精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙

雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續而顯著的情緒低落或高漲為主要表現，伴有相應的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現形式，可以單獨發生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發作性病程，間歇期完全正常雖有反復發作的傾向，但一般不出現精神衰退

夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉移），做事虎頭蛇尾，行為不當抑郁狀態3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降偏執性精神障礙

1.一組以系統妄想為主要表現的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要癥狀

4.如不涉及妄想，其它心理領域無明顯異常

5.多起病于30歲以后分裂情感性精神障礙臨床特點：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發病中出現。（2）病程呈間歇發作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應激誘因。病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。二、服務內容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。二、服務內容除個人基本信息外，還需填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》，內容包括：患者的監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。二、服務內容

（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪6~8次。

隨訪的主要目的：提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。服務流程隨訪具體內容:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉診，2周內隨訪轉診情況。隨訪具體內容:2.分類干預：若無上述危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。

A:

檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；

B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等；隨訪具體內容:

C:

根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預措施：隨訪具體內容:3.

每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》。隨訪具體內容:4.

重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區：建議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。隨訪具體內容:5.建議有條件的地區增加對患者的隨訪次數。考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。（50%以上）（二）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。（90%以上）（三）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。（50%以上）掌握轄區65歲及以上人口數量及分布，并進行登記管理。每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率應達到85%，規范管理率應達到85%，健康體檢表完整率應達到95%。對發現的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群要進行有針對性的健康教育，告知要定期隨訪。四、65歲及以上老年人的健康管理三、服務流程1、對轄區內65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年進行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評估。健康飲食、適度運動、避免傷害、良好狀態。4、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。5、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。6、干預（健康指導）：告知健康體檢結果并進行相應指導。

7、健康教育。健康飲食1、平衡膳食食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；經常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應限量；吃清潔衛生、不變質的食物。2、飲食制度科學合理形成規律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時定量，少量多餐。早餐應占總熱量的

30%

午餐應占總熱量的

40%

晚餐應占總熱量的

25%

加餐應占總熱量的

5%3、