生命體征的評估與護理

學習目標

1、熟悉正常生命體征及生理性變化

2、熟練掌握生命體征的異常觀察和護理3、掌握促進呼吸功能的護理技術（一）體溫的產生體溫（bodytemperature/coretemperature）：是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度特點：相對穩定而又均勻且較皮膚溫度高肝臟體核溫度最高，溫度在38℃左右；腦產熱量較多，也接近38℃皮膚溫度也稱體表溫度（shelltemperature），受環境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度一、體溫生理（三）體溫調節(1)自主性體溫調節(下丘腦體溫調節中樞)(2)意識的行為調節

（四）正常體溫臨床上通常以測量口腔、腋下和直腸的溫度為標準。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測量口腔、腋下溫度更為常見、方便。正常體溫范圍是：☆口溫37℃（36.2℃～37.2℃）☆腋溫36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)☆肛溫37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃)（五）影響體溫的因素

晝夜差異：正常人體在24h內呈周期性波動，清晨2～6時最低，午后2～8時最高年齡：嬰幼兒、青少年體溫略高；老年人略低于成年人;新生兒尤其是早產兒，易受環境影響性別差異：女性比男性高0.3℃;排卵后體溫上升肌肉活動：藥物影響：情緒：（一）體溫過高即發熱（fever，pyrexia）：指機體在致熱原的作用下使體溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高。標準：當腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發熱原因：感染性與非感染性以口腔溫度為例，發熱程度可劃分為：低熱37.3～38.0℃中等熱38.1～39.0℃高熱39.1～41.0℃超高熱41℃以上最高耐受溫度約為40.6～41.4℃，43℃時很少存活；直腸溫度持續升高超過41℃可引起永久性的腦損傷；高熱持續在42℃以上2～4h可導致休克或嚴重并發癥1.發熱的程度判斷2.發熱過程

一般發熱包括三期：（1）體溫上升期此期特點是產熱大于散熱。體溫上升可有兩種方式：驟升和漸升（2）高熱持續期此期特點是產熱和散熱趨于平衡（3）退熱期此期特點是散熱大于產熱，體溫恢復至正常水平熱型（fevertype）將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形態稱為熱型稽留熱（continuedfever）：體溫持續在39～40℃左右，24h波動范圍不超過1℃肺炎球菌性肺炎傷寒

弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24h內溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平敗血癥風濕熱化膿性疾病

間歇熱（intermittentfever）：體溫驟然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再反復發作瘧疾不規則熱（irregularfever）：流感癌性發熱4.高熱病人的護理（1）定時測體溫觀察病情普通病人每天測量1次；新收病人每天測量3次，發熱病人每天測量4次，高熱時應每4h測量一次；新收3天后或體溫恢復正常3天后，每天1次（2）降溫物理降溫局部和全身冷療藥物降溫（3）補充營養和水分（4）增進舒適、預防并發癥（5）加強心理護理（6）健康教育2、分類輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）3、臨床表現

皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷4、護理（1）收集資料：一般情況體溫過低的原因（2）去除病因，給予保暖措施：環境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中（3）密切觀察病情：監測生命體征1次/小時，直到體溫回復至正常且穩定（4）心理護理三、測量體溫的技術

（一）體溫計的種類（二）測量體溫的方法（三）體溫計的消毒（一）體溫計的種類1.玻璃汞柱體溫計分口表、肛表、腋表三種2.電子體溫計3.可棄式體溫計（二）測量體溫的方法用物準備

實施步驟

●口溫（oraltemperature）測量水銀端斜放于舌下熱窩，緊閉口唇，3分鐘取出●腋溫（axillarytemperature）測量擦干汗液水銀端放于腋窩深處緊貼皮膚，曲臂過胸，7-10分鐘取出●肛溫（rectaltemperature）測量屈膝臥位或仰臥，潤滑肛表水銀端輕輕插入肛門3-4cm，3分鐘取出第二節脈搏的觀察和護理一、脈搏生理二、脈搏異常的觀察

（一）脈搏的產生（二）正常脈搏及其特性（一）脈率異常

（二）脈律異常（三）脈搏的異常（四）測量脈搏的方法（五）異常脈搏護理（一）脈搏的產生當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現周期性的起伏搏動形成動脈脈搏（arterialpulse），這種搏動在淺表的動脈可觸摸到，臨床簡稱為脈搏（pulse）一、脈搏生理2.脈律（pulserhythm）

脈律是指脈搏的節律性（反映了左心室的收縮情況），正常脈律是搏動均勻，間隔時間相3.脈搏的強度（pulseforce）脈搏的強弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力有關，正常情況下每搏強弱相同（一）脈率異常速脈（tachycardia）成人超過100次/min常見于發熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次／分，兒童則增加15次／分2.緩脈（bradycardia）成人低于60次/min

常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、運動員二、脈搏異常的觀察（四）測量脈搏的方法用物準備2.實施步驟手臂放舒適位置，腕部伸展→按壓撓動脈計時30s乘2（異常時測1min）第三節血壓的觀察和護理一、血壓生理（一）血壓的形成☆血壓（bloodpressure,BP）是血液在血管內流動時對血管壁的側壓力，一般指肱動脈的血壓☆收縮壓（systolicpressure）當心室收縮時動脈血壓上升達最高值☆舒張壓（diastolicpressure）當心室舒張時動脈血壓下降達最低值☆脈壓（pulsepressure）收縮壓與舒張壓之差☆平均動脈壓（meanarterialpressure）在一個心動周期中，動脈血壓的平均值約等于舒張壓＋1/3脈壓或1/3收縮壓＋2/3舒張壓（二）影響血壓形成的因素

心輸出量

心率外周阻力主動脈和大動脈管壁的彈性循環血量和血管容積比值（三）正常血壓正常成人安靜狀態下血壓范圍為：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓為60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）（四）影響血壓變化的因素1.年齡和性別2.晝夜和睡眠清晨最低，黃昏最高3.體型高大、肥胖者血壓較高4.體位站位血壓>坐位血壓>臥位血壓5.環境寒冷環境血壓可升高，高溫環境血壓可下降6.部位一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢7.其他因素情緒激動、劇烈運動、興奮、疼痛、吸煙等均可使血壓升高二、血壓異常的觀察護理（一）異常血壓的觀察1.高血壓（hypertension）

收縮壓≥160mmHg（21.3kPa）舒張壓≥95mmHg（12.7kPa）2.臨界高血壓血壓值在正常和高血壓之間

收縮壓在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)3.低血壓（hypotension）

休克、大量失血、心肌梗死收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)4.脈壓差的變化

脈壓差增大主動脈瓣關閉不全、動脈硬化、甲亢脈壓差減小主動脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環衰竭（二）血壓異常患者的護理1監測血壓變化：定時、定部位、定體位、定血壓計2觀察病情：3休息：4情緒：5飲食：易消化、低脂、低膽固醇、高維生素、富含纖維、低鹽、清淡6健康教育：三、測量血壓的方法（一）評估（二）準備：

（三）方法：暴露一側上臂（使肱動脈與心臟同一水平）→打開血壓計、開水銀槽→綁袖帶（袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊能放入一指）→戴聽診器→置胸件于肱動脈搏動點，手固定→打氣→放氣、測量→放余氣→松袖帶→關水銀槽→整理血壓計

（四）注意事項血壓計“0”點應和肱動脈，心臟處于同一水平線第四節呼吸的觀察與護理

1呼吸過程外呼吸（externalrespiration）也稱肺呼吸。指外界環境與血液之間在肺部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣肺通氣：通過呼吸運動使肺與外界環境之間的氣體交換肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換內呼吸（internalrespiration）：組織換氣，指血液與組織細胞之間的氣體交換2.呼吸的反射性調節（1）肺牽張反射由肺的擴張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，是一種負反饋調節機制（2）呼吸肌本體感受性反射生理意義是隨著呼吸肌負荷的增加，呼吸運動也相應地增強（3）防御性呼吸反射包括咳嗽反射和噴嚏反射（保護性反射）3.化學性調節當血液中二氧化碳分壓PaCO2升高,[H+]升高，動脈血氧分壓PaO2降低時，刺激化學感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快（二）正常呼吸正常成人安靜狀態下呼吸頻率為16～20次/min，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主二、呼吸異常的觀察護理（一）呼吸異常的觀察1.頻率異常（1）呼吸增快（tachypnea）超過24次/min見于發熱、疼痛、缺氧、甲亢（2）呼吸減慢（bradypnea）低于10次/min見于顱內壓增高、安眠藥中毒2.節律異常（1）潮式呼吸陳-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（2）間斷呼吸畢奧呼吸（Biotsrespiration）表現為呼吸與呼吸暫停現象交替出現3.深度異常（1）深度呼吸庫斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一種深而規則的大呼吸糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒（2）淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病（肺炎、胸膜炎、脅骨骨折）、瀕死4.呼吸音響的異常（1）蟬鳴樣（strident）呼吸喉頭水腫、痙攣、喉頭異物（2）鼾聲（stertorous）呼吸昏迷病人5.呼吸困難（dyspnea）（1）吸氣性呼吸困難特點是吸氣顯著困難、吸氣時間延長，出現三凹征，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現凹陷見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫（2）呼氣性呼吸困難特點是呼氣費力，呼氣時間延長。見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫（3）混合性呼吸困難特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。見于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸（二）呼吸異常的護理1、評估患者目前的健康狀況，如有無咳嗽、咳痰、咯血、紫紺、呼吸困難及胸痛2、適當的休息與活動3、保持一定的營養與水分指導患者進餐不宜過飽避免產氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸4、保證氧氣供給5、心理社會支持6、健康教育三、促進呼吸功能的有效措施：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢1.叩擊與震顫方法

①病人取坐位