腦出血微創治療一、微創術適應癥與禁忌癥（一）適應癥1、高血壓性腦出血（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節區出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；（6）顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現嚴重神經功能障礙者。顱內血腫微創清除技術

2.外傷性顱內血腫(1)急性硬腦膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫≥10ml，病性較穩定預計短期內不至于發生腦疝者。（2）亞急性、慢性硬腦膜下血腫；（3）腦內血腫參照對高血壓腦出血的手術指征處理；（4）顱腦損傷并發有腦室出血和阻塞性腦積水者。3.其他類型的顱內血腫：如新生兒自發性顱內血腫，抗凝治療后腦內出血（嚴重凝血障礙除外）、moyamoya病、不明原因的腦內血腫。

（二）禁忌癥4、其他：對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要施救措施，為開顱手術贏得時機。1、腦干功能衰竭；2、凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友病；3、明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。微創術全程治療原則

1、注意保持顱內壓平穩過度，忌顱內壓勿高勿低。2、調控血壓應緩和適度，使血壓平穩過度3、維持體內環境恒定，水電解質平衡4、嚴格無菌原則3.雙側瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，慎用手術，超過3-6小時，原則上不考慮手術。4.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識清醒，生命體征平穩，偏癱不完全者，暫不考慮手術；如偏癱完全，腦反應較重，患者及家長強烈要求手術，可擇期手術，原則上發病6-24小時后手術為宜。5.患者持續昏迷，或呈嗜睡狀態，一側肢體完全偏癱，CT顯示顱內血腫仍有占位效應，腦受壓，中線有移位，發病后20-30天以上，雖病情穩定，生命體征平穩，仍可考慮手術治療。

顱內血腫清除方法1.準確定位，可采用頭表放置標志物，CT引導定位法或CT片定位法進行定位。2.選擇好穿刺點和穿刺靶點，穿刺點的選擇要遵循以下四條原則：

(1)避開顳淺動脈主干，矢狀竇，枕竇，側裂血管主干。

(2)穿刺點盡量選擇血腫外側緣離顱骨內板最近處。

(3)位于額顳葉腦內血腫，要注意避開運動區，側裂池及腦島處，如血腫離前額相對較近，穿刺點優先考慮前額部

(4)慢性硬膜下血腫穿刺點選在血腫內緣離顱骨內板最厚處。(5)穿刺靶點的選擇：球形血腫，靶點在血腫中心；腎形血腫靶點選在血腫的中心偏下，長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；血腫破入腦室，并有腦脊液循環梗阻者，可用雙針同時穿刺血腫和側腦室；破入腦室內血腫量不多，無腦脊液循環梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫小于15ml以下，并腦脊液循環受阻，可穿刺側腦室作外引流后，再酌情穿刺小腦血腫；如小腦血腫量超過15-20ml，應先穿刺小腦血腫，再作腦室外引流。定位方法顱內血腫穿刺定位是微創術治療的關鍵步驟，準確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節重點介紹臨床上較常用的CT片上簡易三維立體定位法。

（一）CT引導、標志物定位法該方法是在CT掃描的同時，按照三維立體定向的原理，對所穿刺的血腫進行準確的定位。其原理是通過CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點確定后，通過移動頭表標志物擺放的前后方位，來確定頭表穿刺點的位置，頭表穿刺點和穿刺靶點的連線即是將來穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置；（2）確定血腫穿刺層面（3）確定血腫頭表穿刺點（G）（二）CT片定位法

（1）.確定CT掃描基線（2）.確定血腫穿刺平面（3）確定頭表穿刺層面線（4）在CT中血腫穿刺平面切層圖上確定頭表穿刺點（G）

①首先根據CT片提示的病灶側眼（瞳孔）、耳（孔）位置，確定掃描層面面種類，在患側頭皮上將基底層面線標記出來②常規橫斷掃描采用的基底層面線有以下幾種：a、眶耳線（OM線）:外眥至外耳孔的連線。b、瑞氏基底線（RB線）:眶下緣與外耳孔上緣的連線。c、眉聽線（EM線）:眉毛上緣中點與外耳孔的連線。

④在患者頭部標出三條線：第一條線：為正中矢狀線，做為參照線和參照平面。第二條線：為實際CT片的基線。第三條線：是血腫最大層面線，標出平行于基線的一條線。⑤根據CT片上測定的距離，在血腫最大層面線上標出穿刺點。⑥穿刺方向垂直于矢狀面達到靶點。⑦注意CT片的主要骨性結構是否對稱，如果由于掃描時頭位不正，造成CT層面左右不對稱，穿刺時的方向，不應過分強調垂直矢狀面，而應根據傾斜的情況來具體決定。abc（5）在患者頭表確定頭表穿刺點按以下三步進行：a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點P（此點與CT片中P點同位）；b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標記線上，兩直尺內側沿的交點相當于CT片上O點；（6）定血腫穿刺深度（7）穿刺血腫說明：1.凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標準的OM線、或EM線、或RB線，否則血腫定位不準。2.CT片定位法只適用于基底節區、丘腦、顳葉及額葉血腫。3.CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩腳規和直角尺。（三）兩點定位法兩點定法適用于基底節區、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過此原理專門設計的兩點定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點定位法的原理是兩點（頭表穿刺點G和穿刺描準點L）引一條直線，要求GL線直接通過穿刺靶點H，即三（G、H、L）點一線的原理，具體操作如下：

（1）確定血腫穿刺平面N、頭表穿刺點G、穿刺靶點H方法同上（略）（2）確定穿刺描準點L

（3）在頭表確定穿刺描準點L的位置（4）劃線按照CT下直接定位法和CT片定位法的相關原理和方法，在患者頭表分別劃出血腫穿刺平面標記線，并在此標記線上劃出頭表穿刺點G和穿刺描準點P的準確方位。（5）穿刺血腫穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要術基本相同，不同之處在血腫穿刺時，需要一位助手在健側穿刺描點上立一標桿，術者等穿刺針鉆透穿頭皮直頂顱骨時，要適當調整穿刺針的方位，讓另一助手在一旁觀看，當達到穿刺針的軸線和標桿的軸線是在同一直線上時，術者按此已調整好的方位再鉆透顱骨及硬腦膜，以確保穿刺針尖準確到達穿刺靶點。沖洗液

⑴有出血傾向者，選用冰鹽水較好；但對深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水。

⑵無出血傾向者，常溫下生理鹽水500ml+肝素1支，或單用生理鹽水。

液化劑的使用⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質酸酶1支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質酸酶1支。⑶腦室內血腫，或經沖洗液化之后與腦室相通的腦內血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次1-2萬單位為宜。

穿刺抽吸血腫

穿刺成功后，首次抽吸液態血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內血腫的液態部分，可采用生理鹽水等量交換，循環沖洗的方法，再將剩余的液態和半固態血腫稀釋后，盡量清除出來，讓顱內壓平穩過渡，不致于形成負壓，引起顱內積氣。

.注入血塊液化劑

將所需的液化劑混合成2.5－3毫升液體，常規從粉碎針用力推注，使液化劑噴灑到血腫腔各方位，加快血塊液化降解過程。

閉管與開放引流液化劑注入后，原則上應閉管（太危重和也有新鮮出血的病例也可不閉管）四小時，再按時開放；凡閉管四小時內，出現病情惡化，顱內壓增高，第一個動作應是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理。沖洗、液化周期首次穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫，待沖洗液已清時→注入液化劑→閉管4小時→開放引流1-2小時后→(進入第二治療周期)抽吸血腫，沖洗清理血腫→注入液化劑→……一般第一個24小時內運用上述方法作3-4個治療周期處理，第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將血腫力爭在三天內基本清除，3-5天內酌情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌暴力抽吸，抽吸負壓嚴格控制在0.5-1毫升負壓之內(即注射器抽空控制在1毫升內)，這樣才能有效地預防顱內新鮮出血。（四）拔針的指征方法1、拔針指征（1）血腫基本清除。（2）流出的腦脊液已清。（3）復查CT，無明顯中線結構移位及腦受壓表現。（4）引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時，無顱內壓升高者。（5）臨床上殘留血腫＜10ml，幕下殘留血腫＜5ml者，無顱壓增高癥狀。2、拔針方法（1）嚴格消毒，無菌下操作。（2）敞開冒蓋；分段拔針。即每拔出0.5cm時，停1分鐘，無出血時，再拔0.5cm直至拔出。（3）當發現有新鮮出血時，應立即插入針型粉碎器，按再出血處理。（4）若引流液為大量腦脊液，穿刺針口應縫合。（5）傷口包扎。術后處理幾個問題

一.是否應用脫水藥1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥⑴新入院患者，準備馬上行微創術。⑵術中清除血較多，術后顱內壓得到充分緩解，顱內壓偏低的老年患者。⑶血腫清除過程，顱內壓一直比較平穩，微創針管引流通暢或腦室引流通暢，顱內壓不高，腦搏動良好。⑷血腫清除中、后期，顱內壓不太高，余下血腫又感很難清出，應考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內壓，有利血腫清除。⑸CT示中線無移位，腦干環池清楚，無明顯腦水腫表現，神志一直清醒的患者。(6)顱內血腫已清除，腦中線結構無偏移，因出現繼發性腦干損傷伴腦水腫者。

2.下列幾種情況應使用脫水藥⑴病情危重，有一側瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內壓偏高。⑶血腫清除過程中，顱內壓較高；腦水腫明顯；處于顱內壓升高的代償期或失代償期。⑷微創術前已應用較強的脫水藥，微創術后可酌情減量使用。⑸CT示中線移位，腦水腫，腦環池消失。總之，術后酌情使用脫水藥，待病情穩定后，逐步遞減脫水藥，忌驟停脫水藥。二.是否應用止血藥1.有出血傾向，發病后繼續出血，再次出現新鮮出血；激性潰瘍等要應用止血劑。2.無出血傾向，血腫清除期間，原則上可不用止血劑，這樣有利血腫清除。3.血管畸形，動脈瘤破裂出血形成顱內血腫，發病后要酌情應用兩種以上的止血藥2-3周。三.是否應用地塞米松（1）病情較重，血腫破入腦室或蛛網膜下腔；患者體質較好，年齡在70歲以下；腦水腫反應明顯；中樞性高熱等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小時靜推一次，每用３天后，遞減50％。（2）有應激性潰瘍，消化道出血禁用；年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用；（3）地塞米松可加入沖洗液內循環沖洗，有可能減輕腦水腫反應；（4）個別高齡患者，血腫清除后，顱內壓正常，生命體征平穩，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌精應用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，提高機體的反應能力，上述癥狀可迅速緩解。其它情況，原則不用或慎用。

四是否應用抗菌素五.補液量控制腦出血患者，適當控制補液，每日根椐尿量補液，一般補液量比尿量多出500毫升左右，糖鹽各半；凡用脫水藥者要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等；高熱患者適當加補液體；補液時應注意防止輸液反應；嚴禁短時間內補進大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內平均補給為宜；不再強調過去那種補液每日嚴格控制在1500-2000毫升以內六.維持正常血壓維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發病前患者基礎血壓為標準。值得一提的是術前由于顱內壓較高，因此血壓也很高，微創術成功后，顱內壓得到緩解，血壓也將隨之下降，考慮這一因素，因此術前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到正常或偏低，否則一但血腫清除，顱內壓得到緩解，患者血壓在原有基礎上將進一步下降，可出現血壓太低或測不到血壓的危象發生，從而使病情加重，要盡量避免。七．腰穿

腰穿對盡快清除蛛網膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預防日后顱底蛛膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內壓較高的患者，腰穿有誘發腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時內）內惡化，被視為禁忌。對已疑顱內壓高，又急需作腰穿的特殊病例，要充分作好腰穿前，后應急準備，選用小號腰穿針，盡量少放腦脊液，腰穿后嚴密觀察病情變化，及時處理。八.發熱的處理

發熱，特別是高熱將導致腦細胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發展，加重腦損害，使病情惡化。一旦發現體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學培養加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發熱。九.顱內積氣的防治十提高血塊液化效果，加速血腫排空

沖洗、液化周期

第一個24小時內，作3-4個周期處理；第二個24小時酌情使用2-3個周期，三天內血腫被清除掉；3-5天內根據病情拔針，原則上留針時間不超過6天。

抽吸血腫沖洗清除血腫注入液化劑閉管、開放引流十一.亞低溫治療

適應征：GCS3-8分；原發性和繼發性腦干損傷；難以控制的顱內高壓；中樞性高熱等。