腹腔鏡在泌尿外科的應用

概述

開展時間：國外、國內腎切除腎上腺切除應用的范圍輸尿管上段及腎盂切開取石盆腔淋巴結清掃精索靜脈高位結扎

經腹膜腔腹腔鏡手術治療泌尿及男生殖系統疾病

精索靜脈高位結扎術一、病例選擇：原發性精索靜脈曲張影響生育能力或有癥狀者二、術前準備：手術日禁食，術前留置導尿管，排空膀胱三、手術方法：1、麻醉：硬膜外麻2、體位：頭低腳高仰臥位隱睪探查切除術3、手術要點：（1）截口選擇：在臍部作觀察孔，先插入氣腹針注入CO2氣體，再換插10mm套管插入觀察鏡觀察，在患側髂前上棘內側20mm作第二截口，在臍下正中50mm處作第三截口作操作通道，如雙側隱睪，可在對側髂前上棘內20mm處作第四截口作操作通道。（2）辨認和解剖：腹腔內隱睪多位于膀胱底兩側至內環之間，在精索血管和輸精管未發育時，可診斷為無睪，如精索和輸精管存在應分離精索向下尋找睪丸。隱睪探查切除術（3）睪丸切除：剪開腹膜，找到睪丸，分離周圍疏松組織，將睪丸及部分精索游離，用鈦夾將精索鉗夾，一般上二個鈦夾鉗夾精索近端，一個鈦夾鉗夾遠端，剪斷精索，將睪丸取出，放出腹腔內CO2氣體，退出套管，縫合截口。四、術后處理：應用抗生素3天。

盆腔淋巴結清掃術一、病例選擇：1、前列腺癌疑有盆腔淋巴結轉移2、睪丸腫瘤疑有盆腔淋巴結轉移二、術前準備：手術日禁食術前留置導尿管排空膀胱三、手術方法：1、麻醉：氣管插管全麻或硬膜外麻醉2、體位：頭低腳高仰臥位，臀部墊起盆腔淋巴結清掃術

3、手術要點：（1）截口選擇：在臍部用氣腹針穿針進入腹腔后注入CO2氣體，使氣腹建立，換插入10mm套管作觀察孔，在臍與左、右髂前上棘連線中點，及臍與恥骨聯合連線中點分別作三個截口作手術操作通道。（2）盆腔淋巴結切除：①在膀胱與髂外動脈之間切開后腹膜；②以髂外動脈為標記，分離髂內動脈及髂外動脈之間的脂肪組織及其中的淋巴結，切除范圍達閉孔部位。

精索靜脈高位結扎術

3、手術要點：（1）戳口選擇：選臍部作觀察戳口，先用氣腹針在臍部插入腹腔內注入CO2氣體建立氣腹，拔除氣腹針后換插一直徑10mm套管，置入觀察鏡，觀察腹腔內情況。在髂前上棘內20mm左下腹做一直徑10mm的第一操作口，在臍與恥骨聯合連線中點作一直徑5mm第二操作口。（2）辨認和解剖精索靜脈：找到內環在其近方尋找精索血管，精索靜脈在內環向頭側走向，輸精管在內環處離開精索分叉向內下方，精索靜脈藍色無博動，精索動脈淺灰色、彈性好，可見博動，剪開該部腹膜，顯露精索血管，將精索內靜脈與伴行的精索內動脈分離，將其形態、分布、分支行程等顯露清楚，牽拉睪丸可見精索血管隨之活動。

精索靜脈高位結扎術（3）結扎精索內靜脈：對較粗大的精索內靜脈在其近端及遠端各用一鈦夾鉗夾后在兩鈦夾之間剪斷，再觀察清楚血管殘端是否需要補加鈦夾。對較細的精索內靜脈僅用鈦夾鉗夾，不予切斷。觀察術野無滲血，放出CO2

氣體取出套管，縫合截口。四、術后處理:應用抗菌素3天

經腹膜后間隙手術治療泌尿系統疾病

腹膜后間隙進入方法

一、麻醉與體位

病人采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，與傳統開放手術一樣患側向上側臥位，可升起腰橋，使肋下至髂脊距離增寬

二、腹膜后腔的建立與戳口選擇在腋中線肋下至髂脊連線中點作一10mm切口，鈍性分離肌肉層進入腹膜后間隙，用小拉勾拉開肌肉，將球囊擴張器置入腹膜后間隙，向球內灌入生理鹽水800CC~1000CC，以撐開腹膜后間隙疏松組織，形成腹膜后腔，此時從球囊擴張器套管插入腹腔鏡觀察腹膜后間隙解剖情況，然后放出球囊內液體，取出擴張器。如果沒有專用的球囊擴張器，可以用手術用手套的一個指套扎在F16號普通導尿管代替，使用時將指套放入腹膜后間隙，從導尿管注入生理鹽水300CC，停留3~5分鐘后放出液體后取出，從切口置入直徑10mm套管，注入CO2氣體，充氣流量2~2.5Liter/min，壓力1.2~2.0Kpa。

腎囊腫去頂術

一、病例選擇：單純性腎囊腫，直徑大于5cm或多發性腎囊腫二、術前準備：手術日禁食，術前一日用輕瀉劑排空大便。

三、手術方法：

1、

麻醉和體位2、手術要點：（1）建立腹膜后腔腎囊腫去頂術

（2）顯露腎囊腫：根據術前檢查腎囊腫的位置，打開腎脂肪囊，顯露腎臟鈍性分離，腎臟周圍脂肪組織，找到腎囊腫，并分離囊腫表面組織，將其完全暴露。（3）囊腫去頂：在囊腫表面用電灼器將其戳穿，擴大戳口，用吸引器將囊內液體吸凈，在距腎實質約5mm左右用帶電凝剪，將囊壁組織剪除，拉出體外。創緣有滲血再次電凝止血，或上鈦夾鉗夾止血、殘留囊壁用碘酒及酒精紗塊涂抹，以減少術后的分泌，放置膠管引流及放出CO2氣體，取出套管，縫合戳口。四、術后處理：引流管術后24~48小時拔除，用抗生素5~7天.1輸尿管上段切開取石術

一、病例選擇：1、較大之輸尿管上段結石嵌頓伴明顯腎積水。2、ESWL治療失敗，輸尿管迂曲行輸尿管鏡術困難者。二、術前準備：手術日禁食，術前一日用輕瀉劑排空大便必要時術前行膀胱鏡輸尿管插導管輸尿管上段切開取石術

三、手術方法：1、麻醉及體位2、手術要點（1）輸尿管結石部位的辨認與固定：建立起腹膜后腔，一般能在中間區找到輸尿管，沿輸尿管找到結石部位，如結石位于腎盂—輸尿管連接部，要分離開腎脂肪囊，找到腎下極，再找出輸尿管，在結石以上的輸尿管因積水而增粗，結石以下的輸尿管較細，在輸尿管粗大與細小之間為結石的部位。顯露出結石段輸尿管可用闌尾鉗將其鉗夾固定。亦可將其游離后用針型腹腔鏡套管另穿刺導入硬膜外麻醉用導管將輸尿管吊起固定。

輸尿管上段切開取石術

（2）輸尿管切開取石與縫合：固定結石段輸尿管后，伸入特制的腹腔鏡手術刀在結石表面縱行切開輸尿管，用分離鉗將結石剝離后，從輸尿管取出，并連套管拉出體外。再插入套管伸入吸引器將流出的尿液吸凈。放置輸尿管支架，用4/0可吸收線縫合輸尿管切口，用生理鹽水沖洗干凈術野，置入膠管引流，退出套管縫合戳口。輸尿管支架的放置可術前用膀胱鏡逆行插入輸尿管導管，取石后將輸尿管導管向上拉，超越輸尿管切口插向腎盂方向。亦可術中取石后，從輸尿管切口插入輸尿管導管作內支架引流。腎切除術

一、病例選擇：1、腎性高血壓所致的腎萎縮或其它各種原因所致的無功能腎臟；2、腎盂腫瘤、腎癌。二、術前準備：手術日禁食，術前一日用口服輕瀉劑腎切除術

（4）輸尿管處理：如良性腎臟病變，將輸尿管用鈦夾鉗夾后剪斷；如腎盂腫瘤要將輸尿管分離至盡可能近膀胱處再用鈦夾鉗夾剪斷。另作輸尿管下段及膀胱壁部分切除。（5）取出腎臟：萎縮性腎臟，腎臟較細小，可擴大戳口將其拉出，如腎臟較大，將其放入組織袋后剪碎，分次取出體外。用生理鹽水沖洗干凈術野后吸凈，放置膠管引流，放出CO2氣體，退出套管，縫合戳口。四、術后處理：應用抗生素7天，嚴密觀察引流管引出液及早發現術后繼發性出血。引流管48~72小時拔除。腎盂旁囊腫揭蓋術

三、后腹腔鏡腎盂旁囊腫揭蓋術1、麻醉氣管插管全身麻醉2、體位先截石位施行膀胱鏡逆行插管停留輸尿管導管后，改健側臥位。3、操作通道及腹膜后腔的建立腰下三角處作10mm橫切口，食指鈍性分離腰背筋膜進入腹膜后間隙，插入10mm套管，連接氣腹機，注入CO2氣體，放入腹腔鏡，觀察證實已進入腹膜后間隙后，退出腹腔鏡，置入水囊導管，注水300--500ml，擴張壓迫5min以建立腹膜后腔操作空間，然后吸出水囊液體，撥出氣囊導管。重新放入腹腔鏡，充CO2氣體，氣壓達1.6-2.0Kpa，在窺鏡監視下于十二肋緣下分別于腋前、后線處用尖刀切開皮膚及皮下組織，置入5mm套管為操作通道。

腹腔鏡腎上腺切除術

一、適應癥1、腎上腺良性腫瘤，且腫瘤最大直徑小于6cm者。2、腎上腺良性增生。二、經腹膜后間隙手術1、麻醉氣管插管全身麻醉2、體位健側臥位腹腔鏡腎上腺切除術

3、操作通道及腹膜后腔的建立腰下三角處作10mm橫切口，食指鈍性分離腰背筋膜進入腹膜后間隙，插入10mm套管，連接氣腹機，注入CO2氣體，放入腹腔鏡，觀察證實已進入腹膜后間隙后，退出腹腔鏡，置入水囊導管，注水300--500ml，擴張壓迫5min以建立腹膜后腔操作空間，然后吸出水囊液體，撥出氣囊導管。重新放入腹腔鏡，充CO2氣體，氣壓達1.6-2.0Kpa，在窺鏡監視下于十二肋緣下分別于腋前，后線處用尖刀切開皮膚及皮下組織，置入5mm和10mm套管為操作通道。

腹腔鏡腎上腺切除術4.切除腎上腺或腫瘤沿腰大肌向頭端分離并打開腎周筋膜，游離腎上部及內側緣，顯露腎上腺區。找到腎上腺后采用主動電凝剝離法先分離腎上腺上角并用無損傷抓鉗輕柔提起腎上腺作牽引，小心剝離其腎上腺周圍脂肪組織，單純腫瘤切除或腎上腺次全切除可予基底上鈦夾后橫斷切除。腎上腺全切除，小心游離暴露腎上腺中央靜脈后上三道鈦夾，近心端留二道鈦夾,用剪刀切斷腎上腺中央靜脈,把腎上腺完整游離并摘除，將標本放入塑料袋內從腋后線處通道取出，若腫瘤較大可略擴大通道或切碎后分次取出。然后將腹膜后腔內氣壓降至0.7Kpa,檢查手術創面，證實無活動性出血后,于腋后線處通道置入引流管，放盡CO2氣體,退出各穿刺套管，關閉切口。腹腔鏡腎上腺切除術三、經腹腔手術1、麻醉全麻2、體位向健側450斜臥位3、操作通道及氣腹的建立兩把巾鉗提起腹壁，肚臍下緣作10mm切口直達腹腔，插入10mm套管，連接氣腹機，注CO2氣體，置入腹腔鏡，窺鏡直視下分別在鎖骨中線肋緣下和臍上2cm處置入10mm和5mm套管，腋前線十二肋緣下置5mm套管。腹腔鏡腎上腺切除術4、切除腎上腺或腫瘤無損傷鉗提起結腸向中線牽引，切開游離結腸肝曲或脾曲，將結腸向下牽引，打開腎周筋膜，游離腎上極及腎上腺區，找出腎上腺，注意腎上腺與下腔靜脈（或腹主動脈）和腎門血管關系，小心分離腎上腺中央靜脈并上三道鈦夾，切斷腎上腺中央靜脈（近心端留二道鈦夾）后用無損傷抓鉗提起腎上腺周邊組織，電凝剝離法把腎上腺切除并從套管通道取