住院患者護理評估單書寫規范2017.07.21肝膽胰外科1.目的2.范圍3.定義4.內容：①.住院患者護理評估范圍

②.住院患者護理評估人員資質

③.住院患者各種護理評估單書寫規范

④.住院患者發生以下情況需上報的項目

⑤.評估單填寫的具體內容范圍全院護理人員。住院患者護理評估范圍①住院患者入院評估、②住院患者壓瘡風險評估、③住院患者跌倒風險評估、④住院患者非計劃性拔管風險評估、⑤住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估、⑥住院患者疼痛評估、⑦住院患者術前護理評估、⑧住院患者手術后護理評估、⑨住院患者生活自理能力等級評定表、⑩住院危重患者病情評估單。住院患者護理評估人員資質住院患者護理評估書寫人員必須同時滿足以下兩個條件：①取得相關專業執業資格如：取得注冊護士執照；②醫院正式員工及被授權的外聘專家。護理人員必須負責對在其職責范圍內護理的住院患者進行評估。住院患者各種護理評估單書寫規范將住院患者各護理評估內容記錄在各相關護理評估單內，根據評估結果制定護理計劃。住院患者護理評估單書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，文字工整、字跡清楚、表達準確、各項護理評估內容填寫齊全，家屬確認及執行護士簽全名，日期時間記錄到年、月、日、時、分。不得隨意修改。住院患者發生以下情況需上報的項目壓瘡、跌倒、非計劃性拔管。住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡護理評估內容：老年人、內外科成年患者使用Braden壓瘡風險評估量表。Braden量表是目前用于預測壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特異度均較理想，臨床效度較高，簡便、易行。評估項目有：感知、潮濕、活動能力、移動能力改變、營養、摩擦力和剪切力六個大項。Braden量表得分范圍為6-23分，得分越高，說明發生壓瘡的危險越低，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；≤9分為極高危。其中強迫體位患者自動列入高風險患者。責任護士應對患者及陪護人員進行壓瘡風險預防措施的健康宣教。住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡護理評估時機：1.首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。2.再次評估：極高危患者每48小時評估1次，高危及中危患者每3天評估1次，低危者每周評估1次，患者發生病情變化時應隨時評估。住院患者壓瘡風險護理評估住院患者壓瘡護理評估要求：1.評分在15-18分為低危,13-14分為中危,10-12分為高危,≤9分為極高危。其中強迫體位患者自動列入高危患者。2.18分作為預測有壓瘡發生危險的診斷界值,評分≤18分須建立（壓瘡危險評估表），并采取預防壓瘡的措施。評分≤12分以下高危、極高危患者床頭懸掛“防壓瘡”標識，同時根據情況采取預防壓瘡的措施。3.患者轉科時，壓瘡評估表單隨病歷一并移交轉往護理單元繼續填寫，出院后由病區保存一年。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估時機：1、首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。2、再次評估：評估為（成人）≥45分、（兒童）≥12分高風險患者需每日白班進行再評估。無風險、低風險患者每周進行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：3、病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估時機：4、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。5、轉病區后。6、發生跌倒事件后。7、特殊檢查治療后。8、自動列為高風險患者/患兒解除后。住院患者跌倒風險護理評估住院患者跌倒風險護理評估要求：1、成人跌倒風險評估表：總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險。其中“中深度鎮靜及手術后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產婦產后24h內、步態不穩、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態差”自動列入高風險患者。2、低風險及以上的患者均須建立《跌倒風險評估及預防措施表》，并根據患者實際情況選擇適當的預防措施；高風險患者（≥45分）床頭懸掛“防跌倒”標識。住院患者非計劃性拔管風險評估住院患者非計劃性拔管風險評估內容：非計劃性拔管危險因素評估是對每一位住院患者留置導管后，對可能發生非計劃性拔管風險因素進行評估。評估內容包括：①高危導管：非計劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)發生后導致生命危險或病情加重的導管，如氣管導管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各專科由于疾病和手術的特殊性，可根據其特點列出專科高危導管，如胃和食道術后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術后的尿管等。②非高危導管：UEX發生后不會導致生命危險或對病情影響不大的導管，如普通導尿管、普通氧氣管、普通胃管等。責任護士應對患者及陪護人員進行非計劃性拔管危險因素預防措施的健康宣教。住院患者非計劃性拔管風險評估時機:1、首次評估：患者帶管入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。在患者留置各種導管后，應由當班護士或責任護士完成首次評估。2、再次評估：應用《非計劃性拔管風險評估表》進行非計劃性拔管評估時，對評估存在低風險患者，每周評估1次；存在中風險患者，每3天評估1次；存在高風險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術后，轉病區后。發生非計劃性拔管事件后。住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估內容：2005版《Caprini風險評估量表》應用于所有住院患者，包含一般情況、體質指數、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1～5分。按總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高危≥5分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。責任護士應對患者及陪護人員進行（VTE）危險因素預防措施的健康宣教。

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估

住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估時機：1、首次評估：新入院患者2小時內完成評估與記錄，入院行急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成記錄。2、再次評估：應用2005版《Caprini風險評估量表》進行評估時，對存在低風險患者每周評估一次。中度風險患者3天評估1次。高風險及以上患者每日評估。患者出現病情變化，如手術、分娩、病情惡化等隨時評估。住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估內容：護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據的評估原則，全面、動態的評估患者疼痛的發作、治療效果及轉歸，并進行實時記錄。綜合評估患者的疼痛程度、部位、性質、持續時間、發生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關不良反應等。評估應貫穿治療的全過程。本院使用兩種疼痛評估法；視覺模擬評分法：(VAS）；面部表情圖畫評分法（FPS-R）、住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估時機：2、實時評估：①當患者報告疼痛，或出現新的疼痛時進行評估；②鎮痛治療方案更改后；③給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮痛藥物后1h;貼劑：4h（或遵說明書）。如果疼痛評估結果理想，恢復常規評估。遵循“評估-干預-再評估”循環，直至達到疼痛評分<4分。④當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。住院患者疼痛評估疼痛評估對象：①新入院或轉入患者；②采取鎮痛干預措施前后；③外科手術患者；④腫瘤患者；⑤因其他情況（如創傷、有創操作、疾病等）處于疼痛狀態的患者。住院患者疼痛評估住院患者疼痛評估要求：1、VAS（視覺模擬評分法）：是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，護士根據病人標出的位置看后面的數字為其評出分數。住院患者疼痛評估2、FPS-R（面部表情圖畫評分法）：可用于不能理解數字和文字的患者。疼痛評估時由患者選擇一張最能表達其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。住院患者術前護理評估1.住院患者術前護理評估內容：術前護理評估是對每一位手術患者的生命體征、自理能力、跌倒風險、飲食、營養、壓瘡危險因素等基本情況、術前準備及健康指導方面進行的評估。2.住院患者術前護理評估時機：手術醫囑下達后，責任護士或當班護士術前2小時內完成術前護理評估。住院患者術前護理評估住院患者術前護理評估要求：住院患者手術前，經過術前護理評估，了解患者術前生命體征及患者身體基本情況、術前護理準備及術前健康指導完成情況。通過術前護理評估，發現護理問題，為術中制定護理計劃及護理措施提供依據。住院患者術后護理評估1.住院患者術后護理評估內容：術后護理評估是對每一位手術患者的生命體征、意識、刀口敷料、皮膚、人工氣道、痰液情況、吸氧方式、各種管道、疼痛、飲食及術后健康指導內容等評估。2.住院患者術后護理評估時機：手術完畢，手術患者安返病房后2小時內責任護士或當班護士完成術后護理評估。住院患者術后護理評估住院患者術后護理評估要求：住院患者手術后，經過術后護理評估，了解患者術后生命體征及患者身體基本情況、評估刀口敷料及有無滲血、人工氣道是否通暢、有無痰液及患者是否能自行咳出、評估各種管道名稱、標識是否清楚、固定符合要求、是否通暢、引流液量及性質。疼痛評估及進行術后必要的健康指導。通過術后護理評估，為患者制定術后護理計劃及措施提供依據。住院患者生活自理能力等級評估住院患者生活自理能力等級評估內容：目前國內沿用的分級護理,主要是由醫生根據患者的病情的輕、重、緩、急下醫囑,護士則根據醫囑實施生活護理。在落實分級護理時發現,基礎護理的實施不僅與病情相關,與患者的生活自理能力關系也非常密切。在臨床分級護理實施過程中,存在護理等級劃分與患者的需求不一致的問題。如有些一級護理的患者,并不需要提供生活護理,而有些則相反,護理級別是二級,但是生活上需要提供更多的幫助,最終導致護理措施落實不到位。住院患者生活自理能力等級(Barthel)評定表,對住院患者的日常生活自理能力進行評估,再根據患者自理能力的不同,結合醫生開具的護理級別,有針對性的提出輔助,并給予相應的護理措施。住院患者生活自理能力等級評估住院患者生活自理能力等級評估時機：患者入院、轉入時，非一級護理生活依賴患者、病情有明顯變化時進行評估。住院患者生活自理能力等級評估住院患者生活自理能力等級(Barthel)評定表評估要求：1.總分≤40分：重度依賴，全部需要他人照護（醫囑：特級護理或一級護理）。2.總分41-60：中度依賴，大部分需要他人照護（醫囑：二級護理）3.總分61-99：輕度依賴，少部分需要他人照護（醫囑：二級或三級護理）4.總分100分：無需依賴，無需他人照護（醫囑：三級護理）。住院危重患者病情評估單住院危重患者病情評估內容：對住院危重患者進行科學的評估，協助醫生做出科學的治療計劃，當患者病情變化時，護理人員應當及時進行風險評估及處理，保障危重患者生命安全。住院危重患者病情評估單評估內容：①生命體征的評估，②白班病情評估：包括；危急值處理、是否了解調整的治療方案、瞳孔、呼吸、血氧飽和度及是否使用呼吸機等的觀察。③血糖、中心靜脈壓、尿量的監測。④末梢循環的觀察。⑤輸血是否及時。⑥評估等級、護理分級、重要的輔助檢查等內容。夜班病情評估內容與白班基本相同。住院危重患者病情評估單住院危重患者病情評估的對象及時機：1.評估對象：(1)新入院的危急重癥患者。(2)住院期間突發病情變化的危重患者。2.評估時機：初次評估：新入院危急重癥患者。入院后2小時內完成病情評估。住院期間突發病情變化的危重患者。醫囑下達病情危重護理后