肺結核患者健康管理

規范解讀及考核要求2017年5月4日一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件二、服務內容（一）篩查及推介轉診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結案評估（一）篩查及推介轉診（二）第一次入戶隨訪要在72小時內訪視患者，具體內容如下：（1）確定督導人員。督導人員優先為醫務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。（三）督導服藥（1）醫務人員督導：患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥。（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。（3）服藥后，在“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”記錄服藥情況。（三）隨訪評估（1）隨訪頻次由醫務人員督導的患者，醫務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫療衛生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次。（三）隨訪評估（2）評估內容是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）分類干預（1）能夠按時服藥，無不良反應，繼續督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）未按定點醫療機構的醫囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育；若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業機構進行報告。（三）分類干預（3）出現藥物不良反應、并發癥或合并癥的，要立即轉診，2周內隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫療機構進行復診。（四）結案評估記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”；將患者轉診至結核病定點醫療機構進行治療轉歸評估；2周內進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。四、服務要求（一）在農村地區，主要由村醫開展肺結核患者的健康管理服務。（二）相關醫務人員需接受上級專業機構的培訓和技術指導。（三）患者服完藥后，在“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業機構留存。四、服務要求（四）及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業機構共享。（五）管理期間如發現患者從本轄區居住地遷出，要及時向上級專業機構報告。五、工作指標五、工作指標六、第一次入戶隨訪記錄表填表說明：1．醫生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。3.督導人員選擇：根據患者的情況，與其協商確定督導人員。六、第一次入戶隨訪記錄表6．健康教育及培訓的主要內容（1）肺結核治療療程（2）不規律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應及處理（5）治療期間復診查痰（6）外出期間如何堅持服藥（7）生活習慣及注意事項（8）密切接觸者檢查7.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期，并告知患者。8.評估醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。填表說明3.漏服藥次數：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數。4.藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。5.合并癥/并發癥：如果患者出現了合并癥或并發癥，則具體記錄。六、隨訪服務記錄表六、隨訪服務記錄表2016年度省級績效考核中的問題8個市州肺結核患者健康管理規范管理率未達考核標準；隨訪表填寫不規范，有漏項。1個地區肺結核患者健康管理率未達考核標準；規范管理率和規則服藥率為0。市州肺結核患者管理——問題肺結核患者管理——建議9疾控中心結防人員能否通過QQ群或微信通知鄉鎮醫生管理病人，不用管理通知單。管理通知單是在什么時間下發給管理醫生，是病人確診治療后還是確認病人已經回到家后再下發。督導醫生在接到管理通知單后72小時入戶訪視困難，原因一是對住院或外出的病人不能在72小時內訪視；二是大部分病人拒絕醫生入戶訪視（尤其是主城區的病人），而是愿意到鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心來見醫生。病人治療滿6或8個月，一般都沒有停藥，都還在繼續服藥，結案評估怎么評估。對于診斷性服藥病人是否管理，是否填治療服藥卡？治療服藥卡是只填6或8月項目服藥時間，還是填實際服藥次數？《肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表》和《肺結核患者隨訪服務記錄表》是否納入居民健康檔案電子系統？如果納入居民健康檔案電子系統，可否取消紙質版《肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表》和《肺結核患者隨訪服務記錄表》的手寫工作（紙質版的可以從電子系統直接打印出來，避免重新手寫花費時間）？通過QQ群或微信通知鄉鎮醫生管理病人，取消管理通知單。疾控中心結防人員確認病人已經回到家后再通知鄉鎮醫生管理病人。一是對住院或外出的病人