高處墜落致多發傷急診創傷外科病史及入院后處理策略患者男性，50歲，工人高處墜落致神志不清1小時2014-09-28，14:00，工地干活時不慎從約10米高墜落，傷后當即出現神志不清，呼之不應，伴頭面部出血及全身多處挫裂傷14：20由120救護車送浙江蕭山醫院急診搶救室救治14：30急診外科立即聯系神經外科、骨科及ICU會診治療病史及入院后處理策略11:40ICU請急診創傷外科楊春鋒副主任會診，考慮盆腔活動性出血可能，建議立即行手術治療12：50急診行剖腹探查+后腹膜填塞術。術畢患者返回ICU進一步液體復蘇治療2014-10-03行后腹膜填塞物取出術輔助檢查2014-9-2810:34，頭顱、胸部、骨盆CT：1.蛛網膜下腔出血，右額葉腦挫裂傷2.右側上頜竇壁、右額骨骨折，右側上頜竇、篩竇積液3.右側第4-6前肋骨折，右肺中葉挫傷4.骨盆多發骨折，恥骨聯合對合不良，盆腔滲出，多發軟組織腫或血腫形成2014-9-2811:14，彩超：少量腹腔積液2014-9-2812:58頭顱、上/下腹部CT：1.蛛網膜下腔出血，左枕葉血腫，右額葉腦挫裂傷2.右側上頜竇壁、右額骨骨折，右側上頜竇、篩竇積液3.腰椎右側多發橫突骨折，骨盆多發骨折，恥骨聯合對合不良，盆腔滲出，多發軟組織腫或血腫形成。另見兩側部分肋骨骨折血液學檢查

時間血白細胞血紅蛋白降鈣素原09月29日6.158210月01日7.597210月03日8.238010月04日12.1010210月05日4.5212011月17日4.6012312月07日5.3012510月10日0.34810月15日0.614血液學檢查血白細胞回溯圖頭顱CT檢查骨盆CT檢查患者診斷？最終診斷高處墜落致多發傷

1.骨盆多發骨折3.胸部外傷

1.1骶骨粉碎性骨折3.1兩側多發肋骨骨折1.2髂骨多發骨折4.腰椎右側多發橫突骨折1.3雙側骶髂關節損傷5.失血性休克1.4恥骨聯合損傷

2.頭部外傷

2.1蛛網膜下腔出血

2.2左枕葉血腫

2.3右額葉腦挫裂傷

2.4右側上頜竇壁、右額骨骨折

骨盆骨折高能量損傷

交通事故損傷高處墜落損傷骨盆骨折嚴重創傷的標志多伴有其他部位損傷死亡率高嚴重出血與臀上動脈損傷有關大部分出血來自盆腔靜脈叢和骨折端骨盆骨折分類TypeA:Stablepelvicringinjury（

穩定的骨盆環損傷）A1:骨折塊撕脫A2:穩定的髂骨翼骨折或穩定的無移位的環狀骨折A3:骶尾骨橫型骨折TypeB:Partiallystable部分穩定骨折

B1:開書樣損傷B2:側方擠壓傷

B2.1:單側型

B2.2:對側型(桶柄樣)B3:雙側B型損傷TypeC:Unstable（verticalshear）不穩定骨折（縱向減切力）C1:單側型

C1.1:髂骨骨折

C1.2:骶髂關節脫位或骨折脫位C2:雙側型onesideB,onesideCC3:雙側C型臨床表現外傷Trauma休克Shock疼痛Pain

部腫脹、皮下淤斑和壓痛

Localswelling,Patches&tenderness髂后上棘雙側不等高

Lowerposteriorsuperioriliacspine

骨盆擠壓、分離實驗陽性

Pelviscrushedorseparatetest患肢短縮AffectedextremityshortX線片Xray1、搶救生命Lifesaving：A.

維持氣道通暢、保護頸椎

AirwaymaintenancewithcervicalspineprotectionB.

呼吸、通氣Breathing&ventilationC.

循環通道建立、控制出血Circulation&HemorrhagecontrolD.

制動Disability:NeurologicstatusE.手術切開止血、骨盆環外固定

Exposure/Environmentalcontrol骨盆骨折的急救2、創口包扎、止血3、妥善固定：穩定骨折、減輕疼痛、便于運送4、迅速轉運骨盆骨折的急救合并血液動力學不穩的處理抗休克治療控制出血休克的處理快速建立2條有效的靜脈輸液通道輸入2升乳酸林格液無反應——大出血需要輸血

如何控制出血？切記！盡早恢復骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施控制出血恢復骨盆容積

1床單捆綁

2骨盆捆綁帶

3外固定架固定血管造影和栓塞剖腹探查骨盆填塞止血→Supine仰臥Wrappers包裹Placement配合Apply適宜Clamper接線30Seconds1234Routtetal,JOT,2002床單捆綁法骨盆固定帶固定外固定架固定如何避免漏診？如何避免漏診？致傷機制：高處墜落臨床表現：意識不清影像學評估腹腔穿刺剖腹探查彩超：被認為是腹部的首選，以臟器為肝膽脾腎等檢查對象，兩次！DR：平臥位胸片、骨盆片！CT：頭顱！腰椎！全腹！如何避免死亡？如何避免死亡？多學科團隊協作：骨科/重癥醫學/麻醉科/放射介入科！損害控制！漏診導致漏治！早期循環通路建立，限制性液體復蘇及止血治療需要早期快速多發傷診治：頭、胸、腹部查體，腹腔穿刺，超聲看肝腎隱窩、腹/盆腔積液，頭、胸、腹部CT，對血流動力學不穩定的分析早期診斷失血性休克3～6h內目標性復蘇：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h抗菌藥物使用等如何改進？如何改進？規范影像學評估策略密切觀察病情黃金時間：1h？3h？6h？1d？多發傷？：不穩定性骨盆骨折伴盆腔出血！堅持多學科機制：值班會診/晨