提高壓瘡高危患者預防措施落實率PDCA科室：XX科匯報人：XXXXX科品管圈優秀案例匯報內容圈與成員介紹主題選定計劃擬定現況把握目標設定原因分析010203040506對策擬定與實施效果確認標準化檢討與改進07080910成員介紹1提高壓瘡高危患者預防措施落實率一、組建品管圈圈名:齊心協力圈成立時間：2022.3.1圈成員總數：16人護理部：Xxx圈長：Xxx

輔導員：XXx圈員：各科室護士長（壓瘡高發科室）活動期限：2022.3.1-2022.9.30齊心協力圈圖名意義圖的寓意1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團結一致、齊心協力、努力提升護理服務質量的護理團隊。帶“十”紅色的心：代表著我們全體圈員用愛心、誠心、細心、耐心、恒心全心全意來守護每一位患者的皮膚！齊心協力，共同攜手，用愛心共同守護病人的健一、圈名及圈徽的意義職務姓名工作年資（占30%）學歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長1522.5本科8043278.5圈員1421本科8043277812專科6043262812本科804326857.5專科6043257.546專科604325634.5本科8043260.546本科8043262平均18.67043265.2一、圈名及圈徽的意義主題選定2提高壓瘡高危患者預防措施落實率

二、主題選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高壓瘡高危患者預防措施落實率754545531551

降低住院患者跌倒發生率754515561382

降低住院患者非計劃拔管率454515501083

提高中心靜脈導管規范維護正確/p>

提高急救藥品規范使用/p>

以評價法進行主題評價，每人每項5分，3分.1分。最高分為選定主題。分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0～50%次相關3重

要迫

切51～75%相

關5極重要極迫切76～100%極相關提高壓瘡高危患者預防措施落實率制表人：Xxx制表日期：2022年03月05日壓瘡的發生是衡量護理工作質量的一項重要指標，如護理不當發生壓瘡，不僅增加患者

痛苦，影響疾病轉歸，甚至引起醫療糾紛。壓瘡防治關鍵在于預防。有研究【1】表明，積極預防壓瘡的成本遠遠低于治療，更凸顯了壓瘡預防的重要性和不可替代性。所以，我們必須提高對預防措施的落實的重視，減低住院患者壓瘡發生率。

二、主題選定--選題背景【參考文獻】

【1】PhamB,SternA.Lmprovingthequalityofpressureulcercarewithprevention：acost-effectivenessanalysis.MedCare,2012,50（2）：188-190【1】二、主題選定--選題理由1、醫院十大安全目標之一

防范與減少患者壓瘡的發生2、三級綜合醫院評審標準：護理控制指標

(八）住院患者2期及以上院內壓力性損傷發生率3、壓力性損傷護理質量敏感指標：均高于國家和XX省敏感指標目標值

2019年--2021年2期院內壓瘡發生率二、主題選定--定義和衡量指標

壓瘡預防措施落率=

×100%衡量指標壓瘡高危患者：Brand評分≤12分的患者【2】。預防措施落實率：單位時間內，壓瘡高危患者預防措施落實合格項目數與同期預防措施總項目數之比。

同期預防措施落實合格項目數

同期預防措施總項目數定義【參考文獻】

【2】楊程顯，李戈，張立穎。Brand量表評估壓瘡風險的研究進展及展望〔J〕.護理學報2017,21（7）：25-27.計劃擬定3提高壓瘡高危患者預防措施落實率

時間

步驟任務2022年3月2022年4月2022年5月2022年6月2022年7月2022年8月2022年9月負責人地點品管工具1234123412341234123412341234周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主題選定

XX頭腦風暴、記名式團體技巧計劃擬訂

XX頭腦風暴、甘特圖現況把握

XX查檢表、流程圖、柏拉圖目標設定

XX直方圖解析

XX魚骨圖、頭腦風暴對策擬訂

科室護士長頭腦風暴、5W1H檢討法對策實施與檢討

科室護士長頭腦風暴效果確認

科室護士長直方圖、柏拉圖、雷達圖標準化

科室護士長流程圖檢討改進

科室護士長頭腦風暴備注：計劃時間實施時間

三、活動計劃擬定表30%40%20%10%現況把握4提高壓瘡高危患者預防措施落實率2019年--2021年通過不良事件上報系統統計各科壓瘡上報情況

科室分期合計所占百分比Ⅱ期Ⅲ期

可疑深部組織損傷不可分期ICU194422921.97%十病區13231813.64%五病區10131410.61%十八病區1111139.85%十九病區6123129.09%九病區623118.33%六病區91107.58%急診411175.30%十七病區4153.79%七病區3143.03%二十病區21143.03%十六病區221.52%八病區110.76%十三110.76%二十二110.76%合計9214197132100%如左圖所見：壓瘡發生的高危科室為：ICU、十（腫瘤）、五（骨一）、十八（神內）、十九（呼內）、九（心、胸外科）、六（骨二）、急診。針對上述高危科室，根據我院制定的《壓瘡質量管理操作流程》對8個高危科室壓瘡不良事件病歷進行《壓瘡危險因素評估情況登記表》追蹤檢查，入院評估率達100%，評估符合率88%，評分≤12分高風險壓瘡發生率60%，13--18分的中、低風險壓瘡發生率40%，流程中無監督預防措施落實、達標的相關要求。

四、現狀把握現狀把握－壓瘡管理流程圖新入院患者/轉科

壓瘡風險

有8h內填寫《壓瘡危險因素評估表》

按評分表風險等級進行頻次評估

上報不良事件

整改分析

改善

重點

無按風險等級采取相應預防措施

科內發生壓瘡

未發生有病情變化時評估

護理部

制表人：Xxx制表日期：2022.03.17四、現狀把握－數據收集現狀把握查檢表查檢內容（What）

Ⅱ期及以上院內壓瘡患者預防措施落實率查檢對象（Who）

2021年1月1日--9月30日高危科室院內壓瘡發生患者查檢負責人（Who）高危科室護士長、壓瘡小組成員查檢時間（When）

2022年3月14日-20日查檢地點（Where）急診、ICU、五、六、九、十、十八、十九查檢方式（How）現場調查，并記錄統計。查檢數量（Howmuch）：共查檢376項措施制表人：Xxx制表日期：2022.03.17四、現狀把握－查檢匯總原因項目原因頻數百分比累計百分比排序保持有效體位1515.96%15.96%1使用減壓敷料1313.83%29.79%2交接班不全面1212.77%42.55%3定時變化體位1111.70%54.26%4氣墊床安置、運行有效1010.64%64.89%5床單元整潔77.45%72.34%6評估頻次符合要求55.32%77.66%7皮膚清潔、干燥55.32%82.98%8家屬知曉預防措施44.26%87.24%9營養指導44.26%91.49%10會陰部清潔、無浸漬44.26%95.75%11風險評估正確；33.19%98.94%12高危者放置警示標識11.06%100%13合計942022年3月14日--3月20日，利用7天時間對2021年前三季度8個高危科室發生的19例院內壓瘡不良事件進行防范措施落實情況查檢，共檢查項目376項，落實措施合格數282項，未落實項目94項。壓瘡預防措施落實率75%。Ⅱ期及以上院內壓瘡發生率高的關鍵癥結是高危科室壓瘡預防措施落實率低。制表人：Xxx

制表日期：2022.03.20檢查項目不合格累計百分比實施有效體位4143.61%減壓裝置使用規范3277.66%皮膚清潔干燥987.23%床單元整潔794.69%營養指導498.94%放置警示標識1100.00%現狀把握－改善前柏拉圖實施有效體位減壓裝置使用規范N=94

制表人Xxx制表時間：2022.03.20

不合格預防措施歸類整合

圈員姓名職稱(10%)學歷（10%）工作年限（70%）品管經驗（10%）王x主任護師5本科323年55次5XX主管護師3本科313年53次5主管護師3本科314年53次5副主任護師5本科320年55次5副主任護師5本科320年51次1主任護師5本科327年53次5主任護師5本科321年53次5主管護師5本科313年52次3副主任護師5本科315年52次3護師1本科310年52次3副主任護師5本科320年52次3主管護師3本科320年52次3副主任護師5本科324年52次3主管護師3本科313年52次3主管護師3本科320年52次3總分6.14.552.55.5評分說明依據不同項目在本次品管圈活動中的重要性，對各項目進行權重評價，所占比例為職稱10%，學歷10%，工作年限70%品管經驗10%，采用5,3,1評分法531職稱高級職稱中級職稱初級職稱學歷碩士以上本科專科工作年限10年以上5-10年5年以下品管經驗3次及以上2次1次經計算得出總分為：68.6平均分為：4.57圈能力為：4.57/5x100%

=91.4%目標設定5提高壓瘡高危患者預防措施落實率=（目標值-現況值）/現況值*100%=（93%-75%）/75%*100%=24%=現況值+改善值=現況值+(1-現況值）x改善重點x圈員能力=75%+（1-75%）×77.6%×91.4%=93%

改善幅度

目標值=五、目標設定至2022年9月30日，將壓瘡高危患者的預防措施落實率從改善前的75%提升至93%。

目標24%原因分析6提高壓瘡高危患者預防措施落實率未做到有效體位人疼痛患者肥胖躁動病房環境熱被迫體位照護工作量大依從性差固定陪護不能有效溝通護士少輸液泵風險預見性低微量泵關注疾病預防大于壓瘡與護士關注點不同心電監護呼吸機環支具型號不全環境亂制表人：王x制圖日期：2022.04.03不配合知識缺乏不主動尋求

幫助家屬知識缺乏工作量大中、低風險關注度低宣教力度低護士醫生機使用儀器設備多料法支具種類不全支具材質不好支具數量少未按頻次翻身宣教方式單一監督機制不健全評估不足評估表未更新知識缺乏交接班不到位減壓裝置使用不規范人有效氣墊床數量少依從性差僥幸心理知識缺乏氣墊床透氣性差

氣墊床安裝不正確料法經驗少支具使用不方便制表人：王xx制圖日期：2022.04.03機怕花錢患者知識缺乏護士氣墊床不適合牽引床氣墊床氣壓小無獎懲制度培訓形式單一監督力度小培訓次數少敷料貴支具種類少減壓敷料限制使用床墊與氣墊床不匹配氣墊床老化防塵網堵塞無氣墊床的質控制度無保護性床罩噪音時間長損壞維修不及時污漬重支具型號單一培訓力度小

不舒服解析－要因分析

未做到有效體位的原因重要性整改能力順序支具種類不全40331交接班不到位40282被迫體位35303評估表未更新40234知識缺乏30305監督機制不健全28306

宣教形式單一25257患者疼痛不配合25188評價法進行要因選定，全部圈員每人選出自己認為導致未做到有效體位原因前兩項原因。根據80/20法則選出得分最高的前八項。

分值重要性整改能力5極重要醫院支持3重要臨床科室1次重要

需要輔助科室合作選擇要因說明制表人：XXX制表日期：2022.04.09

解析－要因分析

減壓裝置使用不規范原因重要性整改能力順序支具種類少40331無氣墊床的質控制度40282氣墊床安置不正確35303

培訓次數少40234患者怕花錢30305氣墊床噪音大28306床墊與氣墊床不匹配25257

未進行隔離保護氣墊床25188評價法進行要因選定，全部圈員每人選出自己認為導致減壓裝置使用不規范原因前兩項原因。根據80/20法則選出得分最高的前八項。分值重要性整改能力5極重要醫院支持3重要臨床科室1次重要

需要輔助科室合作\選擇要因說明制表人：Xxx制表日期：2022.04.09

查檢內容（What）未做到有效體位原因查檢對象（Who）

高危科室壓瘡高危患者查檢負責人（Who）

高危科室護士長查檢時間（When）

2022年4月11日-15日查檢地點（Where）高危科室查檢方式（How）現場調查，并記錄統計。查檢數量（Howmuch）

共查檢256項，不合格項目149項制表人：牛保蘭制圖時間：2020.02.3.1真因驗證查檢表解析－真因驗證查檢5W2H查檢內容（What）減壓裝置使用不規范原因查檢對象（Who）

使用減壓裝置的高危患者查檢負責人（Who）高危科室護士長查檢時間（When）

2022年4月11日-15日查檢地點（Where）高危科室查檢方式（How）現場查看，并記錄統計。查檢數量（Howmuch）：共查檢192項，不合格項91項真因驗證查檢表解析－真因驗證查檢5W2H解析－查檢統計原因頻次百分比累計百分比評估表未更新3221.48%21.48%交接班不到位2718.12%39.60%知識缺乏2416.11%55.70%宣教形式單一2013.42%69.13%

監督機制不健全1510.07%79.19%患者被迫體位128.05%87.25%患者疼痛不配合106.71%93.96%支具種類不全96.04%100.00%未做到有效體位真因查檢統計

制表人：Xxx制表日期：2022.04.15

解析－未做好有效體位真因驗證柏拉圖制表人：Xxx制表日期：2022.04.15真因N=149患者疼痛不配合被迫體位解析－查檢統計原因頻次百分比累計百分比無氣墊床的維護質控制度2426.37%26.37%支具種類少1819.78%46.15%氣墊床安置不正確1216.48%62.63%

培訓次數少1013.19%75.82%患者怕花錢710.99%86.81%氣墊床噪音大55.49%92.30%床墊與氣墊床不匹配44.40%96.70%

未進行隔離保護氣墊床33.30%100.00%減壓裝置使用不規范真因查檢統計制表人：Xxx制圖時間：2022.04.15

解析－減壓裝置使用不規范真因驗證柏拉圖N=91制表人：Xxx制表日期：2022.04.15N=91真因

解析－真因整合真因整合減壓工具使用不規范培訓力度差監督落實不到位壓瘡評估表未更新交接班落實不到位知識缺乏宣教形式單一監督機制不健全無氣墊床的維護質控制度支具種類少氣墊床安置不正確培訓次數少對策實施7提高壓瘡高危患者預防措施落實率WhatWhyHowWho決策判定WhenWhere主題重要原因對策擬定負責人可行性有效性經濟性總分

實施時間

地點降低Ⅱ期及以上院內壓瘡發生率

減壓工具使用不規范減壓工具單一1.醫院采購多種類型、型號用具XX

48

80

16

144

否護理部

2.使用多種減壓用具（R行墊、大墊枕、手、腳圈等）科室護士長80

8048

208

是5.7.-7.31

科室氣墊床使用不規范3.修訂并規范氣墊床的操作流程，提高正確使用率Xxx、科室護士長

68

5870

196

是5.10-7.31

科室

4.與設備科溝通，制定氣墊床維護流程，每月對氣墊床的壓力、過濾網等進行維護。終末處理時進行檢查，有問題及時報修李xx、Xxx487676200是5.10-7.31科室培訓效果差1.壓瘡培訓列入護理部N0、N1護士培訓計劃李xx80

48

76

204

是5.18會議室2.列入科內培訓計劃中，定期培訓（每季度至少一次）、并考核科室護士長、壓瘡小組成員

80

76

58214

是6月、7月

科室3.重點科室護士長、壓瘡小組成員參加壓瘡小組每季度培訓，并考核Xxx765270198是6.9會議室監督落實不到位

1.壓瘡高風險患者（Brand評分≦12分；骨科、腫瘤Brand評分≦15分），每天交接班重點關注皮膚情況，以宣教提示卡為依托，交接班完畢由接班者簽字科室護士長765680212是5.16-7.31科室2.護士長和壓瘡小組成員每周進行一次科內專項質控，并上交護理部科室護士長

62

7656

194是5.7-7.31

科室3.護理部、壓瘡小組正、副組長每月抽查重點科室質控、預防措施知識掌握及落實情況，納入護理部績效考核Xxx

685276196是5.1-8.31科室制表日期：2019年3月5日制表人：牛保蘭對策擬定－對策選定表每名圈員就每個評價項目，依據可行性、經濟性、有效性三個項目進行打分，按圈人數及80/20定律，選擇總分≥192（1*3*5）*80%的對策為實施對策制表人：Xxx制圖時間：2022.04.25

七、對策實施對策一對策名稱1.增加減壓用具種類、數量2.修訂并規范氣墊床的操作流程主要原因減壓工具單一\氣墊床使用不規范改善前：減壓工具單一/氣墊床使用不規范對策內容：1.使用多種減壓用具（R行墊、大墊枕、手、腳圈等)。2.修訂并規范氣墊床的操作流程，提高正確使用率。3.與設備科溝通，制定氣墊床維護流程，每月對氣墊床的壓力、過濾網等進行維護。終末處理時進行檢查，有問題及時報修。對策實施：1.科室配備或患者自制、自購減壓用具。2.對氣墊床的規范操作進行培訓與實踐演示。3.修訂《氣墊床操作行為工作指南》。負責人：XX、科室護士長實施時間：2022年5月7日--7月31日實施地點：壓瘡高危科室對策處置：1.經對策效果確認，為有效對策，繼續實施。2.將該對策列入院內季度壓瘡質控和科室常規質控中。對策效果確認：氣墊床規范使用率由40%上升到85%

PDAC七、對策實施對策二對策名稱加強培訓力度，增強培訓效果主要原因培訓效果差改善前：壓瘡相關知識缺乏，培訓效果差

對策內容：1、壓瘡培訓列入護理部N0、N1護士培訓計劃。2.列入科內培訓計劃中，定期培訓（每季度至少一次）、并考核。3.重點科室護士長、壓瘡小組成員參加壓瘡小組每季度培訓，并考核。對策實施1.護理部組織N0、N1護士進行壓瘡培訓并現場提問。2.重點科室組織科內相關培訓并考核。3.6.9日壓瘡高危科室護士長參加壓瘡小組第三季度培訓負責人：XX、科室護士長實施時間：2022年5月18日--7月31日實施地點：壓瘡高危科室對策處置：壓瘡培訓列入護理部、科室、壓瘡小組培訓計劃中對策效果確認：經理論培訓考核，成績合格率由52%上升到95%。

PDAC七、對策實施對策三對策名稱護理部--科室-壓瘡小組三級質控，納入護理部績效考核中主要原因監督落實不到位改善前：

壓瘡小組一級質控，未納入績效考核中對策內容：1、壓瘡高風險患者（Brand評分≦12分；骨科、腫瘤Brand評分≦15分），列入每日交接報告本中，重點關注皮膚情況，或以宣教提示卡為依托，進行皮膚交接，并雙簽字2.護士長和壓瘡小組成員每周進行一次科內專項質控，并上交護理部3.護理部、壓瘡小組正、副組長每月抽查重點科室質控、預防措施知識掌握及落實情況，納入護理部績效考核對策實施1.壓瘡高風險患者列入每日交接報告本。2.重點科室每周進行一次壓瘡質控。3.6.12院內壓瘡小組成員進行巡查質控。4.6.14壓瘡小組正、副組長進行抽查質控，納入績效考核。負責人：護理部、科室護士長實施時間：2022年5月16日--7月31日實施地點：壓瘡高危科室對策處置：1.經對策效果確認，為有效對策，繼續實施。對策效果確認：

6、7月份均未發生院內壓瘡。PDAC效果確認8提高壓瘡高危患者預防措施落實率查檢內容（What）

Ⅱ期及以上院內壓瘡患者預防措施落實率查檢對象（Who）高危科室--壓瘡高風險患者查檢負責人（Who）高危科室護士長、壓瘡小組正、副組長查檢時間（When）

2022年8月12日-15日查檢地點（Where）急診、ICU、五、六、九、十、十八、十九查檢方式（How）現場調查，并記錄統計。查檢數量（Howmuch）：共查檢356項措施改善后數據收集

八、效果驗證----有形效果制表人：Xxx制表日期：2022.08.15改善后數據統計檢查項目原因頻次百分比累計百分比排序實施有效體位833.33%33.33%1減壓裝置使用規范520.83%54.16%2皮膚清潔干燥416.66%70.83%3床單元整潔312.5%83.33%4營養指導28.33%91.66%5放置警示標識28.33%100.00%6合計24制表人：Xxx制表日期：2022.08.202022年8月12日--8月15日共檢查項目356項，落實措施合格數332項，未落實項目24項。壓瘡預防措施落實率93.2%八、效果驗證

——有形效果

改善后柏拉圖

N=24實施有效體位減壓裝置使用規范皮膚清潔干燥床單元整潔改善前后柏拉圖對比

改善前

改善后

制表人：Xxx制表日期：2022.08.20N=24實施有效體位減壓裝置使用規范皮膚清潔干燥床單元整潔八、效果驗證---有形效果實施有效體位減壓裝置使用規范N=94目標達成率與進步率

=（改善前-改善后）/改善前×100%=（75%-93.2%）÷75%×100%=24.3%進步幅度

=（改善后—改善前）÷（目標值—改善前）×100%=（93.2%—75%）÷（93%—75%）×100%=101%目標達成率九、效果驗證

---有形效果八、效果驗證---有形效果改善后－壓瘡管理流程圖新入院患者/轉科

壓瘡風險

有8h內填寫《壓瘡危險因素評估表》

與家屬溝通，在入院護理評估單做好記錄

上報不良事件

整改分析

更加

完善

無

科內發生壓瘡

未發生有病情變化時評估

護理部制表人：Xxx

制表日期：2022.09.01

評分≤12分（高危）評分13-15分（中危）

評分16-18分（低危）

≤9分（極高危）：每班評估，每班交接10-12分：周二、五評估，每日交接

周二評估，每日交接（骨科、腫瘤科）

按病情變化，動態評估，責任護士按《壓瘡防范規范》落實各項預防措施八、效果驗證---有形效果編號評價項目活動前活動后活動成長合計平均值合計平均1解決問題的能力322.00573.561.562溝通協調力