高血壓腦出血的治療出路？趙性泉

中國醫學科學院附屬北京天壇醫院

腦內出血(ICH)約占所有卒中比例的15-30%與任何其它類型的卒中相比，其死亡率更高(30-40%)且功能預后更差。覆蓋全國，137家二級和三級醫院22490例病例醫院登記患者中急性腦血管病事件構成比：中國卒中登記（n=22490）加拿大卒中登記（n=5728）腦出血患者的既往史：腦出血患者既往腦血管病發病：腦出血患者的基線GCS評分腦出血患者住院期間NIHSS評分變化趨勢腦出血患者到院48小時去向出院時死亡及致殘率住院期間手術率腦出血患者住院天數及住院花費高血壓腦出血的治療現狀至今仍無特別有效的治療方法.外科or內科治療有效？STICH01.FAST01.STICH外科or內科治療有效？FAST腦出血急性期治療的外科研究InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhageSTICH研究設計R6個月后

早期手術組：468名保守治療組：496名27個國家83家中心CT證實為ICH；發病＜72h血腫直徑≥2cm；Glasgow≥5兩種治療方式不能確定R=

隨機化第一天1033名患者；68名失訪動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的腦出血；小腦出血或幕上出血擴入腦干；既往嚴重病變或殘疾而影響評價；隨機24小時后不能實施手術隨機24小時內手術+內科治療內科保守治療入組標準：排除標準：操作流程影像學基線資料初級評價指標：發病6個月后GCS評分結果手術組與內科保守治療組無明顯差異患者％0%20%40%60%80%100%

預后良好

預后不良34637812211826%24%6個月死亡率：無明顯差異內科保守組早期手術組事件率*(%)37%36%01020304050死亡率60p=0.7076個月生存率：無明顯差異logop=0.678次級評價指標：Barthelindex；RankinscaleBarthelindex≤2Rankinscale≥95p=0.116p=0.144預后良好（%）01行早期手術治療與單純內科保守治療的腦出血患者，其預后沒有顯著性差異02亞組分析顯示，血腫位置距皮層距離＜1cm的患者，行早期手術治療可使其獲益03早期手術組住院花費較內科保守組低，但沒有顯著性差異結果原因分析：設計方案沒有對患者進行合理分層手術使深部位出血的患者預后惡化01手術距發病時間過長（16-49小時，中位數30小時）02手術方式的影響03昏迷的患者不管采取何種治療方案預后均不好04采用的GLS評價工具，不能很好的反映患者恢復程度05前赴后繼SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage參加研究的中心及貢獻病例數：正在進行研究設計：入、排標準的變化R6個月

早期手術組保守治療組40家中心CT證實為腦葉ICH（血腫距腦表面≤1cm

；發病＜48h；血腫體積：10-100ml；Glasgow：運動≥5，眼睛≥2R=

隨機化發病動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的腦出血；基底節、丘腦、小腦出血或幕上出血擴入腦干；腦室出血；既往嚴重病變或殘疾而影響評價；隨機12小時后不能實施手術；隨機12小時內手術+內科治療內科保守治療入組標準：排除標準：死亡率，嚴重功能殘疾，Rankin,Barthel,EuroQol,

生存率

研究設計R6個月后

早期手術組：468名保守治療組：496名27個國家83家中心CT證實為ICH；發病＜72h血腫直徑≥2cm；Glasgow≥5兩種治療方式不能確定R=

隨機化第一天1033名患者；68名失訪動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、外傷引起的腦出血；小腦出血或幕上出血擴入腦干；既往嚴重病變或殘疾而影響評價；隨機24小時后不能實施手術隨機24小時內手術+內科治療內科保守治療入組標準：排除標準：腦出血的內科治療內科研究熱點止血藥物控制血壓控制早期血腫擴大止血藥物：rFVIIarFVIIaINACUTEHAEMORRHAGICSTROKETREATMENT研究設計NEJM2008;358:2127-2137ICH發病3hCT基礎值安慰劑N=263rFVIIa20μg/kgN=265rFVIIa80μg/kgN=293療效24h后血腫的改變E-GOSNIHSSGCSEuro-QOLmRS

BI死亡率死亡率24小時90天≤60分鐘<3小時安全性首要評估指標參加FAST研究的中心中國3家中心入選例數前5名:美國、加拿大、西班牙、德國、中國24小時ICH體積的平均改變NEJM2008;358:2127-213711%18%26%0%5%10%15%20%25%30%安慰劑20ug/Kg80ug/KgP=0.09P=0.0004主要評估指標——NEJM2008;358:2127-2137安慰劑rFVIIa20ug/KgrFVIIa80ug/Kg死亡和嚴重致殘

(mRS5/6)24%26%29%AdjustedOddsRatio(95%CI)1.01(0.63-1.64)1.39(0.88-2.19)P值NSNS90天時死亡或嚴重致殘率生存曲線NEJM2008;358:2127-213790天mRSNEJM2008;358:2127-2137結論rFVIIa顯著抑制血腫擴大,且呈劑量依賴效應01較早治療=較少血腫擴大02和II期臨床研究一致03首要終點:90天的mRS和死亡率方面無差異04基礎值的疾病嚴重程度呈現不平衡性05安全性的結果和II期研究一致06腦梗死和心肌梗死事件輕微增加,但臨床結局無差異07DVT和PE事件無差異08IIb期-Mayer01↓血腫擴大體積↓死亡率、致殘率↑獨立生活血栓事件無增加02III期-FAST03↓血腫擴大體積預后無影響血栓事件無增加04優勢目標人群結局有明顯改善05止血有效，臨床遠期療效結果不一？基線不均衡…獲益人群小，3h時間窗，發病時間不確定…符合病理生理的血腫擴大預警指標超選止血治療最佳獲益人群（出血高危）擴大止血治療最佳獲益人群（延長治療時間窗）深切呼喚-2ICH預后評分內容評分GSC評分3－45－1213－15210ICH容積，cm3

30<3010IVH

是

否10幕下出血

是

否10年齡

80<8010總分0－6Stroke2001;32:891-897ICH評分對30天預后影響Stroke2001;32:891-897原發性腦出血功能預后評分（FUNC評分）內容評分ICH容積，cm3<3030-60>60420年齡<7070-79

80210ICH部位

腦葉

深部

幕下210GCS評分

9≤820ICH前的認知障礙

無

有10FANC總分0－11Stroke2008;39:0000FUNC評分對90天功能影響Stroke2008;39:0000腦出血其實是不一樣的！ExperienceEBM,GuidelinesStratificationPersonalized病理生理指導下ICH急性期的分層診療策略病理生理指導下ICH急性期的分層診療策略診斷分層病因的判別病理生理演變繼發病理改變機制的判定干預時間窗的確定干預效果評價體系分