入院記錄住院病區：消化內科住院號：1318317姓名汪建平性別男出生日期1963-04-17年齡50歲婚姻狀況已婚職業司機出生地陜西省西安市（縣）民族漢族國籍中國身份作單位及地址單位電話戶口地址西安市灞橋區國棉三廠和平村19樓72號家庭郵編710038單位郵編聯系人康小莉關系患者配偶地址同上聯系人電院日期時間2013-08-2009:02:13病歷書寫日期2013年8月20日09點53分病史敘述者患者本人病史確認可靠程度可靠主訴：嘔吐、腹瀉伴頭暈1日現病史：1日前因食欲差自服“藿香正氣水”后出現惡心、嘔吐數次，量不多，嘔吐物為黑色液體，無鮮血，腹瀉8次，量不多，為黑色稀水便，感頭暈不適，體位變化后加重，全身大汗,不伴有腹痛、腹脹，無明顯畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰，今為求進一步診治來我院，門診即以“嘔吐待查”收住我科。病程中精神差，小便正常，排氣存在。既往史：平素健康狀況：一般。否認高血壓病、糖尿病、冠心病，慢性咳嗽咳痰等慢性疾病病史；否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。系統回顧:呼吸系統:無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗等。循環系統：感心慌，無氣促，無咯血、口唇發紺，無心前區痛、暈厥，無心臟疾病，無風濕熱病史。消化系統：嘔吐黑色液體數次，腹瀉為黑色稀水便8次，無腹脹、腹痛，無噯氣、反酸，無黃疸、便秘等。泌尿系統：無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿液黃色清亮，無水腫，無腎毒性藥物應用史，無鉛、汞化學毒物接觸史，無下疳、淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統：感頭暈、乏力，皮膚黏膜無瘀點、紫癜、血腫，無反復鼻出血，牙齦出血骨骼痛等病史，無化學藥品、工業毒物、放射性物質接觸史。內分泌系統及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常，無煩渴、多飲、多尿，無頭痛及視力障礙，無肌肉震顫，性格、體重、皮膚、毛發及第二性征無改變。神經精神系統：無頭痛、失眠、意識障礙、暈厥，無痙攣、癱瘓，無視力障礙、感覺及運動障礙，無性格改變、記憶力及智力減退。肌肉骨骼系統：無關節腫痛、運動障礙，無痙攣、萎縮，無癱瘓史。個人史：無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病及傳染病流行區接觸史。無吸煙、飲酒等嗜好。無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。無婚外性行為，無下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。婚姻史：適齡結婚，配偶體健。家族史：父母及兄弟姐妹均體健。育有1子，體健。家族中無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。家族中無糖尿病、血友病等遺傳性疾病。體格檢查體溫36.0℃脈搏130次/分呼吸16次/分血壓133/92mmHg一般狀況發育正常，體型偏胖，神志清楚，精神差，自主體位，痛苦貌，查體合作。皮膚、黏膜顏色正常，口唇無發紺，有汗，彈性正常，無水腫，無皮疹、瘀點、紫癜，無皮下結節、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌，無潰瘍及瘢痕，毛發分布正常。淋巴結全身及局部淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官頭顱：大小正常，無畸形，未觸及明顯腫塊，瘢痕，毛發正常。眼：眉毛正常，無脫落，無倒睫。眼瞼正常。結膜正常。角膜正常。眼球運動自如。鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。耳：耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙。鼻：外形正常，無鼻翼煽動，鼻竇無壓痛,通氣暢，嗅覺正常?？谇唬嚎诖綗o發紺，腮腺導管開口正常，氣管插管，伸舌向右偏斜，伸舌居中齒齦正常，齒列齊，扁桃體無腫大，咽充血。頸部無抵抗感，氣管正中。頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸靜脈搏動正常，甲狀腺正常。胸部胸廓對稱，呼吸頻率16次/分，乳房正常對稱。肺：視診呼吸運動正常，兩側對稱，肋間隙正常。觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感，胸廓擴張度對稱。叩診正常清音，肺下界：肩胛線：右側10肋間，左側10肋間，鎖骨中線：右側6肋間，左側6肋間，腋中線：右側8肋間，左側8肋間，移動度：右側7cm，左側7cm。聽診呼吸規整，雙肺未聞及干濕性啰音。語音傳導正常，無胸膜摩擦音。心臟：視診心前區無隆起，心尖搏動位置正常，心尖搏動正常，心前區無異常搏動。觸診心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診相對濁音界正常：見下表心臟相對濁音界右側（cm）肋間左側（cm）2Ⅱ33Ⅲ44Ⅳ5Ⅴ7.5注：左鎖骨中線距前正中線的距離9cm聽診心率130次/分，心律齊，心音S1正常，S2正常，未聞及S3及S4，A2>P2，無心音分裂及額外心音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：無異常血管征，無水沖脈及動脈異常搏動。腹部：視診外形正常，無胃型、腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，臍正常，無腹壁靜脈曲張。觸診柔軟，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，液波震顫陰性，無振水音，腹部無包塊。肝臟未觸及。膽囊未觸及。脾未觸及。腎未觸及。膀胱無膨脹，腎及輸尿管壓痛點無壓痛。叩診肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線5肋間，移動性濁音陰性，無腎區叩擊痛。聽診腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肛門、直腸：未檢。外生殖器：未檢。骨骼肌肉：脊柱正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛，無骨折、關節紅腫、畸形，無運動障礙，肢體未見明顯水腫，無杵狀指、靜脈曲張。神經反射：生理反射：角膜反射正常，腹壁反射正常，提睪反射正常。肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝反射正常。病理反射：巴彬斯奇征陰性、奧本漢姆征陰性、戈登征陰性、查多克征陰性、霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：頸項強直陰性、凱爾尼格征陰性、布魯津斯基征陰性。輔助檢查空腹血糖：9.3mmol/L。病史摘要汪建平，男性，50歲，司機，系“嘔吐、腹瀉伴頭暈1日”之主訴入院，嘔吐物為黑色液體，量不多，腹瀉黑色稀水便8次，感頭暈不。查體：P130次/分，神志清楚，精神差，痛苦貌，心肺未見明顯異常。輔助檢查:空腹血糖9.3mmol/L。初步診斷：1.嘔吐待查急性胃腸炎上消化道出血2.2型糖尿??？醫師簽名：張婷/丁芳入院診斷：