教學臨癥實用傷寒論(八)傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。165條，大柴胡湯見下。中心要義：邪熱不外透，痞結在里，成上吐下利之實癥。辨癥要決：按下利有陽癥，也有陰癥，陽癥腹硬滿而摳按，臍下熱，屎色焦黃而熱臭，或稀萡，水中雜以小結塊或利清水，色純青可下之，陰癥腹平滿，或雖滿而軟，不摳按，臍下清冷，屎色談黃，或白或青黑，或完谷不化，或如米泔汁其氣不甚臭，或臭如魚腥者，不可下。理法綜釋：按傷寒發汗，其熱不從汗解，反因汗而洩其津液，無以控制表熱，于是表熱入里，出見心中居之主癥，此時氣機不轉，水谷凝滯清濁失司，與熱互結，而成痞硬，半半黃芩清里通痞，大黃枳實消化水谷，蕩滌實熱，然后以芍藥養陰液，姜棗調和氣血，使痞硬一通，吐利俱止，而津氣亦得恢復。火痞癥二例心下痞，按之濡，其脈關上浮者大黃黃連瀉心湯主之。154條中心要義：熱盛在里，痞塞心下，變為大痞之癥治。大黃黃連瀉心湯方：大黃二兩黃連一兩煎服法：右二味，以麻沸湯二升漬之須臾分溫再服。臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味，又后附子瀉心湯，用大黃黃連，附子黃芩恐是前方中亦有黃芩，但后加附子也，故后云，附子瀉心湯，本去加附子也。麻沸湯，汪琥云，(上丸下灬)湯也，將(上丸+灬)時其面沸沲如麻，以故云麻沸湯。理法綜釋：按之濡別于硬滿，此是單純熱氣之痞，而無水飲郁結之故，浮為陽盛，關上以侯胸胃之氣，脈癥合參，新為火痞無疑，大黃黃連苦寒下降，通痞瀉熱，但因久煎則味厚直下胃腸，不治上部之火盛，惟以麻沸湯漬之，取其味萡氣浮，專走上部，以降洩心下之熱也。心下痞，而復惡寒汗出者附子瀉心湯主之(155條)中心要義：火痞兼陽虛芝癥治。附子瀉心湯：黃連一兩黃芩一兩大黃二兩附子一枚炮去皮，別煮取汁煎服法：右四味切三味，以麻沸湯二升漬之，附子絞去滓內附子汁分溫再服。理法綜釋：按表陽虛，不能衛外以為固，則惡寒汗出，用附子溫補陽氣，實表止汗，里熱痞塞心下，用大黃黃連，苦寒降跩瀉火，則痞氣通，然寒熱之藥互用，有補虛則助熱，瀉火則傷氣之虞，妙在加入黃芩清解半表半里，居中以隔開附子之熱性，使寒熱之藥，各走病所，兩不相防，又以麻沸湯漬大黃黃連，取氣不取味，急瀉在里之熱而留住藥力，以傷陽氣濃煎附子汁，取味不取氣，使藥力慢行一步，專補陽氣之虛，兩法和服，可使寒熱相反之病，一舉而兩得也。表里先后治法傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯164條中心要義：辨別表里痞以定先后治法。理法綜釋：按心下痞是誤下后，邪熱內陷之里癥，。，言惡寒而不言發熱，是省文，顯示風邪未解之表癥，若單有惡寒與上條陽虛癥莫別，在此表里交持都用汗下倒施所致，宜()守先表后里之治則，蓋惡寒是表邪重，甚于身疼，心下痞是里熱結，不同于虛寒利，無須先救其里，后斛其表，緩急先后，因癥處方乃稱善治。水痞癥太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之，其人(上執下水上執下水)、汗出，發作有時頭痛心下痞，硬滿引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。152條中心要義：中風扶水，壅塞在里，變為水痞下利之實癥。十棗湯方：芫花熬甘遂大戟制昭法：右三味等分，各別搗為散，以水一升半先煮大棗肥者十枚，取八合去滓內藥未，強人股一錢匕，贏人服半錢，溫服之。平旦服若下少藥不除者，明日服更加半錢，得訣剩下后，糜粥自養。理法綜釋：按太陽中風，引起在里之水氣，痞塞心下，以致其中之血管筋膜，不克宣通形成結硬，出見心下痞硬而滿。引脅下痛之主癥，而且水勢橫逆，至氣機不利，出見短氣干嘔，水氣下趨入腸，又見下利，在此時期如果頭痛汗出惡寒之表癥仍在，尚未可攻若汗出(上執下水上執下水發作有時，頭痛而不惡寒，是水氣上攻于頭，所以頭痛水氣蒸發于外，故汗出非表癥未罷也，宜十棗湯，直攻其里(水丿芫花大戟甘草皆辛苦氣寒，秉性毒烈生用末服，為瀉水之猛藥，()()用之，則決續大下，一舉而水痞之實癥可平，然邪之所湊，其氣必虛，毒藥攻痞脾胃受戕，故必用大棗預先培養脾胃，則病去而，元氣不傷了。本以下之故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者五苓散主之，一方云，忍之-日乃愈，156條中心要義：氣虛不化水，水痞癥治。本條漏文：本字以下似有漏文，疑為漏去太原房三字。理法綜釋：按太陽誤下，傷其在里之陽氣，以致膀胱虛冷，不能蒸化水氣，而利小便，又不能升泌津液而口燥煩，渴，于是水蓄于下，下流閉塞，再飲以水，則停蓄于胃，心下成痞，與十棗湯癥同為水痞之病，但彼實此虛，都非瀉心湯，瀉火通痞者可解，與五芩散助陽氣，溫行水道，使小便一利諸癥乃解。痰痞傷寒發汗若吐若下，解后必下痞硬，噫氣不除旋覆花代赭石湯主之。161條旋覆花代赭石湯方：旋覆花三兩人參二兩生姜五兩切代赭石一兩大棗十二枚擎甘草三兩炙半夏半表洗，煎服法：右七味以水一斗煮取六升去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。中心要義：胃家氣液兩虛，變成痰熱痞結之癥治。癥狀淺解：噫氣，氣郁欲伸，慨嘆而出，俗稱呻氣。理法綜釋：汗吐下后胃家津氣虧損，邪熱內陷煎熬津液，形成膠痰或濁水，痰水與熱痞結心下是以痞硬，阻礙氣機升降，于是水郁上逆，表見噫氣不除，旋覆花質輕味咸而氣溫，有旋轉氣機之功，代赭石質重氣清而味()，有外氣鎮逆之能，二味合用又可化結結(？)之膠痰，消堅積，治痰大痞硬，半斤健胃通痞，與姜同用，蠲除水飲，人參甘鞋姜棗，滋養津血強壯氣機使氣液四布，然后運載藥力，以解此虛中扶實之強病一，但熱盛痰膠宜去半夏以姜汁易生姜。病如桂枝癥，頭不痛項不強，寸脈微浮胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者此為胸有寒也，當吐之宜瓜葦子溝散166條中心要義：風痰實熱痞塞胸中之癥治癥狀淺解：氣上沖咽喉，痰水涌塞上逆咽喉聲如曳鋸。。瓜蒂散：瓜蒂一分熬黃赤小豆一分理法綜釋：按中氣積胸中循喉嚨以司呼吸，今為寒邪所閉，郁成痰火，以致氣機不利，表見出胸中痞硬之主癥，順且病勢向上發展，痰隨氣逆上沖咽喉又有窒息之危，此時氣機嘖郁，不能從胸中布達于外，則發熱汗出惡風，似桂枝湯癥，但頭不痛項不強，則非表虛中風，浮脈獨見于寸部，浮為陽盛，寸以候胸中之氣，脈癥合叁，顯示出痰火痞結在胸之實癥，邪高者因而越之，與瓜蒂散涌吐痰火，因瓜蒂為未，有強烈之催吐作用，配赤小豆，稀釋膠痰，香豉透散風寒郁熱。陽虛痞癥太陽病，外癥未除，而數下之，遂協熱下剩，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之163條中心要義：里虛痞結表邪不解，協熱下利之癥治。癥狀淺解：按協熱，指身熱之癥狀，非指熱邪，桂枝人參湯：桂枝四兩別切甘草炙四兩白術三兩人參三兩干美三兩煎服法：右五味以水九升先煮四味，取五升，納桂更煮溫服一升，日再服夜一服。理法綜釋：太陽中風有發汗之外癥，不從汗解而數下之，以致表熱內迫里虛下利，熱利同時并見，故曰協熱下利，利下不止則中氣尤為虛寒，風邪內侵痞塞內下，是表里俱虛上下皆寒之病，參甘姜術溫中止利，充實中陽之氣自能抗拒外邪，加桂后煎，通陽解表以清痞熱。傷寒吐下后發汗虛煩腐甚微，八九日心下痞硬脅下痛氣上沖咽喉眩冒，經脈動惕者，久而成痿160條中心要義：氣血兩虛水飲痞結，久變痿癥。癥狀淺解：眩目自覺頭重眼花。理法綜釋：吐下發汗后，虛其陽氣出見脈微之主癥，陽虛不能化血，以致血枯神燥而為煩亂，又不能運化水飲，水液停聚，八九日博結心下，而為心下痞硬，引脅下痛上沖咽喉，此時妨礙飲食與呼吸，又致精神失氣液滋養，萎靡不振，而貝眩，夫經脈者行血氣以養筋肉也，今因氣血衰竭，流行失序，無以滋潤筋肉，是以經脈動蕩，久而成痿，種種壞癥其總因外陽虛，內經云：陽氣者，精血養神，柔則養筋，此理適成反照。小結傷寒里熱不從清解而誤下之，虛其里氣以致水飲停聚，邪熱又乘機內陷出見心下痞硬發熱不解嘔吐者，宜半夏瀉心湯，若雷鳴利日十余行谷不化又見干嘔心煩者，此胃虛不化水谷，宜甘草瀉心湯，更有表熱未解與里滯相結，心下痞硬嘔利并作宜大柴胡湯，此皆水火交痞之癥，至于不因誤下，而成痞的，如心下痞，按之濡，為火痞癥，用大黃黃連瀉心湯，兼見惡寒汗出者陽虛也，宜附子瀉心湯，然痞癥多由表邪入里，必須解表乃可攻痞，此定法也。此外當有單水痞的實癥用十棗湯，虛癥用五苓散，又有痰火痞的虛癥用旋覆代赭湯，實癥用瓜蒂散，至于心下痞協熱下利，則又非桂枝人參湯，溫中止利，驅寒通痞不為功，總之痞癥多端由于原發者多屬實，誤下者必屬虛，虛實混淆寒熱夾雜，又為痞利重癥，隨癥施治，掌握攻水瀉火補虛鎮怯，消痰吐實等法，靈活運用不失權衡方能取效。第七章火逆變癥診治傷陰(津血)液太陽病二日反躁，反熨其背而大汗出，火熱入胃(一作二日內燒瓦熨背，大汗出，火氣入胃)胃中水竭躁煩，必發痰語，十余日，振慄自下利者，此為欲解也，故其汗從腰以下，不得汗，欲小便不得反失溲，足下惡風大便硬，小便當數而反不數及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也110條熨背方法：以燒熱之物熨其背，為古代熱擦法之一，靈樞壽夭剛柔篇云：刺天人者，以藥熨之，千金熨背散，烏頭細辛附子羌活蜀椒桂心各一兩，川芎一兩二兩五分，搗篩醋拌綿裹，微炙令煖以熨背上。中心要義：說明大汗亡津，胃燥熱結，并言在津液恢復過程之現象。癥狀淺解：卓然而痛——即卒然頭痛。病理綜釋：太陽惡寒無汗發熱之表癥，至二日反躁者，外寒郁內熱，熱不外散，反而內攻，應用大青龍溝，今反熨其背，令大汗出，使在表之寒邪雖從汗解，而火熱入胃，迫劫津液以致水津一時暴竭，于是胃燥熱結，出見躁煩沾語之變癥，至十余日振慄自下利于解者，蓋因體內之氣機吸引肢體之津液，還入胃中，于是外失氣液之柔養，筋肉一時緊縮，而表見振寒戰慄，內有津液以化燥而自利，利下則燥熱解，煩躁沾語愈矣，辨癥關鍵在其出汗之時，腰以下無汗是氣為火迫，只從上炎而不下注，無以通利水道，及溫養下肢，故有欲小便不得反嘔欲失溲而足下惡風等癥，凡大便硬者津液泌出，腸外，小便當數今反不數及不多，可知津液已還入胃中，必得大便，但大便已，頭又卓然而痛者，何故此谷氣下行，熱達足心不惡風矣，清陽上升神氣復位，故卒然而頭痛此條文理不順，疑傳抄時有訛誤。太陽中風，以火劫發汗，邪風被火熱氣血氣流溢，失其常度，兩陽相薰灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰啊俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿而喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可怕111條中心要義：說明風火相搏血氣兩結，變為熱結亡陰之癥。癥狀淺解：但頭汗出涮頸而還，汗由頸上暴出，頸以下少汗或無汗。病理綜釋：太陽中風汗出發熱若以火劫之汗愈多，則陰液愈竭，而且熱得火助，其勢更識，變為陰(液)虛熱之病，此時風火相搧，血氣被其薰灼，流溢于脈絡之外，失其循行之常序，于是敗血瘀血接踵而來，出見發黃之主癥，夫熱盛者，火上迫則欲衄，陰虛者津不藏，則小便難，陽氣陰血俱虛竭，無以潤養其體則身體枯燥，只有火炎上薰，汗從頭出，口干咽爛而已，久則熱結于里，氣機壅滯腹滿微喘，或不大便而沾語，甚者胃氣衰敗，上逆則噦，神明失主，迭起不規則之運動，而又出見手足躁擾，循衣摸床之危癥，若小便利者，陰液未竭尚為可治。太陽病以火薰之，不得汗其人必躁，到經不解必圊血名為火邪114條中心要義：火邪內攻，迫血從陰絡溢出。癥狀淺解：圊血，指大便下血，病理綜釋：大薰不得汗，邪元從出，返迫助熱，傷血，神失潤養，令人發熱，其熱循經絡下迫，于是陰絡(下部之絡)溢出，故必圊血，內經云：陰絡傷則便血，也是這個道理。脈浮熱甚而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血115條中心要義：火邪上炎，迫血從陽絡而出。病理綜釋：脈浮熱甚，為表實癥，猶用文火灸之，實作虛治，是為實()，此時火熱上炎，迫血上行，從陽絡(上部絡脈)溢出，故見口