病歷質量管理制度一、病歷質量管理內容包含：大病史書寫、病程統(tǒng)計、化驗匯報單、影像匯報單、病理匯報單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計、病歷首頁等全部病歷內容。二、病歷質量管理直接責任者為臨床醫(yī)護人員。三、病歷質量管理分為步驟管理、終末管理。共分四級質控系統(tǒng)：1、步驟管理中關鍵關節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負責自查30%出院病歷，做到有問題立即糾正。2、步驟管理中關鍵步驟點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關在院病歷書寫立即性及內涵質量，把關出科病歷終末質量。3、終末管理步驟：病案室設專職人員檢驗病歷，每個月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)30％。4、最高質控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質量管理委員會，定時抽查歸檔病歷，總結存在問題，制訂整改方案。四、出院病歷必需出院7天內立即歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢驗統(tǒng)計單粘貼。五、醫(yī)務處不定時對在架病歷書寫進行質量檢驗，每個月初由醫(yī)務處組織全院醫(yī)院病歷質量管理委員會教授、住院總對病歷進行全方面質量檢驗。六、每個月對病歷質量檢驗進行匯總，對優(yōu)異病歷給予表彰并合適物質獎勵。對不合格病歷給予批評并一定罰款。病歷質量監(jiān)控管理制度一、病歷質量書寫要求：1、病歷包含門診和住院病歷，每位病人就診時必需按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當初完成，住院病歷二十四小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必需妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫(yī)務科同意一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必需由本人或委托直系親屬，由病案室專員將病歷進行復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。2、低年資住院醫(yī)生必需書寫完整住院病歷，每十二個月需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體要求》）。進修實習生必需經科主任、帶教老師考評后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必需對每一份病歷進行審查、修改并署名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必需在病人入院后48小時內完成。科主任必需對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。3、病程錄必需是對病人病情和診療過程所進行連續(xù)統(tǒng)計，必需立即統(tǒng)計病人診療情況、病情改變、藥品反應、各項檢驗結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；統(tǒng)計和病人或家眷通知關鍵事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必需統(tǒng)計時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫第一次病程統(tǒng)計，應該在病人入院后8小時內完成。病程錄標準上通常病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人天天記，病情改變隨時統(tǒng)計。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可識別，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢驗、臨床試驗、特殊診療及不良反應顯著診療方案，均必需有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為預防對病人產生負面效應，對部分癌癥病人、病情嚴重患者，可采取病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。5、護理統(tǒng)計由護理部另行制訂。6、以上未列出其它要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。二、病歷質量檢驗獎懲要求1、病歷質控小組負責每個月對全院病歷質量進行檢驗，依據(jù)《浙江省住院病歷質量檢驗評分標準》（），病歷量化考評>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷，一經發(fā)覺要求立即給予整改，并給經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。3、病歷質控小組每個月檢驗結果將在《醫(yī)療質量通訊》中通報。4、對不合格病歷實施登記制度，年底全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷書寫制度一、病歷書寫通常要求：（一）病歷統(tǒng)計一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，努力爭取字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整齊。如有藥品過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）多種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用漢字書寫，疾病名稱或部分名詞尚無合適譯名者，可寫外文原名。藥品名稱可應用漢字、英文或拉丁文，診療、手術應根據(jù)疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布“簡化字總表”要求書寫。（五）度量衡單位均使用方法定計量單位，書寫時一律采取國際符號。（六）日期和時間寫作要規(guī)范，比如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。（七）病歷每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。多種檢驗單、統(tǒng)計單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應根據(jù)衛(wèi)生部中醫(yī)司統(tǒng)一要求書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者姓名、性別、生日（年紀）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、多種陽性體征和陰性體征、診療或印象及診療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必需系統(tǒng)檢驗體格，時隔三個月以上復診，應作全方面體檢，病情如有改變可隨時進行全方面檢驗并統(tǒng)計。（三）關鍵檢驗化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完成作出印象診療，如和過去診療相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，具體記載會診內容及以后診療計劃，方便復診時參考。（五）病歷副頁及多種化驗單，檢驗單上姓名、年紀、性別、日期及診療用藥，要逐項填寫。年紀要寫實足年紀，不準寫“成”字。（六）依據(jù)病情給病人開診療證實書，病歷上要記載關鍵內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診療書。（七）門診患者需住院檢驗診療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步診療，統(tǒng)計努力爭取詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：

標準上和門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應統(tǒng)計就診時間和每項診療處理時間，統(tǒng)計時詳至時、分。（二）必需統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命指征。

（三）危重疑難病歷應表現(xiàn)首診負責制，應統(tǒng)計相關專業(yè)醫(yī)師會診或轉接等內容。（四）對需要立即搶救病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察統(tǒng)計，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必需寫一份住院病歷，內容包含姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢驗、化驗檢驗、特殊檢驗、病歷小結、判別診療、診療及診療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后二十四小時內完成。急癥、危重病人可先書寫具體病程統(tǒng)計，待病情許可時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫具體病程統(tǒng)計，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情要求。（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前問詢病史和體格檢驗，應在住院醫(yī)師指導下進行。（五）住院病歷必需由5年以上上級醫(yī)師立即審閱，做必需修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水署名。被修改六處以上者應重新謄錄。五、住院病案首頁部分項目填寫說明：一、基礎要求（一）凡此次修訂病案首頁和前一版病案首頁相同項目，未就項目填寫內容進行說明，仍根據(jù)《衛(wèi)生部相關修訂下發(fā)住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號）實施。（二）署名部分可由對應醫(yī)師、護士、編碼員手寫署名或使用可靠電子署名。（三）凡欄目中有“□”，應該在“□”內填寫合適阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容，填寫“-”。如：聯(lián)絡人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病標準編碼?，F(xiàn)在根據(jù)全國統(tǒng)一ICD-10編碼實施。（五）病案首頁后面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院等級類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在醫(yī)療機構名稱，根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記機構名稱填寫。組織機構代碼現(xiàn)在根據(jù)WS218-衛(wèi)生機構（組織）分類和代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方法分為：1.城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其它社會保險；9.其它。應該依據(jù)患者付費方法在“□”內填寫對應阿拉伯數(shù)字。其它社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中國居民健康卡”地域填寫健康卡號碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置唯一性編碼。標準上，同一患者在同一醫(yī)療機構數(shù)次住院應該使用同一病案號。（六）年紀：指患者實足年紀，為患者出生后根據(jù)日歷計算歷法年紀。年紀滿1周歲，以實足年紀對應整數(shù)填寫；年紀不足1周歲，根據(jù)實足年紀月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年紀為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應該填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得重量，要求正確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得重量，要求正確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其它特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：根據(jù)國家標準《個人基礎信息分類和代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它。依據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應該依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內填寫對應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。（十六）聯(lián)絡人“關系”：指聯(lián)絡人和患者之間關系，參考《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依據(jù)聯(lián)絡人和患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院路徑：指患者收治入院診療起源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其它醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其它路徑入院。（十八）轉科科別：假如超出一次以上轉科，用“→”轉接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日和出院日只計算一天，比如：6月12日入院，6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診療：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫門（急）診診療。（二十一）出院診療：指患者出院時，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做各項檢驗、診療、轉歸和門急診診療、手術情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。1.關鍵診療：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病診療。外科關鍵診療指患者住院接收手術進行診療疾?。划a科關鍵診療指產科關鍵并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其它診療：除關鍵診療及醫(yī)院感染名稱（診療）外其它診療，包含并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”和入院病情進行比較，根據(jù)“出院診療”在患者入院時是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。依據(jù)患者具體情況，在每一出院診療后填寫對應阿拉伯數(shù)字。1.有：對應本出院診療在入院時就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院診療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢驗明確診療為“乳腺癌”，術后經病理亦診療為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診療在入院時臨床未確定，或入院時該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院診療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診療在入院時情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。4.無：在住院期間新發(fā)生，入院時明確無對應本出院診療診療條目。比如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應該填寫損傷、中毒標準編碼。（二十四）病理診療：指多種活檢、細胞學檢驗及尸檢診療，包含術中冰凍病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥品過敏：指患者在此次住院診療和既往就診過程中，明確藥品過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應具體藥品，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應該在“□”內填寫“-”。（二十七）血型：指在此次住院期間進行血型檢驗明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型。依據(jù)患者實際情況填寫對應阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。假如患者無既往血型資料，此次住院也未進行血型檢驗，則根據(jù)“6.未查”填寫。“Rh”依據(jù)患者血型檢驗結果填寫。（二十八）署名。1.醫(yī)師署名要能表現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其它等級醫(yī)院必需由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理科室，負責本患者整體護理責任護士。3.編碼員：指負責病案編目標分類人員。4.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢驗醫(yī)師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢驗護士。6.質控日期：由質控醫(yī)師填寫。（二十九）手術及操作編碼：現(xiàn)在根據(jù)全國統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼實施。表格中第一行應該填寫此次住院關鍵手術和操作編碼。（三十）手術等級：指根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理措施》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕18號）要求，建立手術分級管理制度。依據(jù)風險性和難易程度不一樣，手術分為四級，填寫對應手術等級對應阿拉伯數(shù)字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低一般手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度通常、有一定技術難度手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大重大手術。（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包含診療及診療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應該填寫此次住院關鍵手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經人體自然腔道進行手術和經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2.愈合等級“其它”：指出院時切口未達成拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況還未明確狀態(tài)。（三十三）麻醉方法：指為患者進行手術、操作時使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方法：指患者此次住院出院方法，填寫對應阿拉伯數(shù)字。關鍵包含：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次診療結束后，根據(jù)醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構依據(jù)診療需要，將患者轉往對應醫(yī)療機構深入診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。假如接收患者醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構名稱。3.醫(yī)囑轉小區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構依據(jù)患者診療情況，將患者轉往對應小區(qū)衛(wèi)生服務機構深入診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫小區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未根據(jù)醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院診療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外其它情況。（三十五）是否有出院31天內再住院計劃：指患者此次住院出院后31天內是否有診療需要再住院安排。假如有再住院計劃，則需要填寫目標，如：進行二次手術。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷患者昏迷時間累計，根據(jù)入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷填寫各段昏迷時間總和。只有顱腦損傷患者需要填寫昏迷時間。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生和診療相關全部費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險或新農合即時結報地域，應該填寫“自付金額”。住院費用共包含以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用醫(yī)療服務項目發(fā)生費用。（1）通常醫(yī)療服務費：包含診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）通常診療操作費：包含注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專題護理費用。（4）其它費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。2.診療類：用于診療醫(yī)療服務項目發(fā)生費用（1）病理診療費：患者住院期間進行病理學相關檢驗項目費用。（2）試驗室診療費：患者住院期間進行各項試驗室檢驗費用。（3）影像學診療費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢驗、B超檢驗、核素掃描、PET等影像學檢驗費用。（4）臨床診療項目費：臨床科室開展其它用于診療多種檢驗項目費用。包含相關內鏡檢驗、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.診療類：（1）非手術診療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行診療項目產生費用。包含高壓氧艙、血液凈化、精神診療、臨床物理診療等。臨床物理診療指臨床利用光、電、熱等外界物理原因進行診療項目產生費用，如放射診療、放射性核素診療、聚焦超聲診療等項目產生費用。（2）手術診療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行診療項目產生費用。包含麻醉費及多種介入、孕產、手術診療等費用。4.康復類：對患者進行康復診療產生費用。包含康復評定和診療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行診療產生費用。6.西藥類：包含有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生費用。（2）抗菌藥品費用：患者住院期間使用抗菌藥品所產生費用，包含于“西藥費”中。7.中藥類：包含中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成多種不一樣劑型中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生費用。中草藥關鍵由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生費用，包含輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血收費包含血站供給價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子費用。9.耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門許可單獨收費耗材。根據(jù)醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\療類”操作項目中使用耗材均歸入“檢驗用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術診療”外其它診療和康復項目（包含“非手術診療”、“臨床物理診療”、“康復”、“中醫(yī)診療”）中使用耗材均列入“診療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術診療”操作項目中使用耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢驗用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢驗檢驗所使用一次性醫(yī)用材料費用。（2）診療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間診療所使用一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用一次性醫(yī)用材料費用。10.其它類：其它費：患者住院期間未能歸入以上各類費用總和。六、入院統(tǒng)計書寫要求：（一）入院統(tǒng)計是住院病歷縮影。要求標準上和住院病歷相同，能反應疾病全貌，但內容要關鍵突出，簡明扼要。（二）入院統(tǒng)計由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，通常應在病人入院后24個時內完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢驗中和本病無關資料可合適簡化，但和診療及判別診療相關陽性及陰性資料必需含有。七、再次入院病歷和再次入院統(tǒng)計書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院統(tǒng)計。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和統(tǒng)計，應按住院病歷和入院統(tǒng)計要求及格式書寫，可將過去住院診療列入既往史中。（三）書寫再次入院統(tǒng)計時，應將過去病歷摘要和上次出院后至此次入院前病情和診療經過，具體統(tǒng)計于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院統(tǒng)計調出，并置于再次入院統(tǒng)計以后。（五）再次入院病歷和再次入院統(tǒng)計書寫內容及格式同住院病歷和入院統(tǒng)計。八、表格式病歷書寫要求和格式：（一）表格式病歷必需包含有住院病歷要求全部內容。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按要求書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院統(tǒng)計內容同入院統(tǒng)計內容。九、病歷中其它統(tǒng)計書寫要求：（一）病程統(tǒng)計：入院后首次病程統(tǒng)計在病人入院后立即完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包含關鍵臨床癥狀和體征，試驗室檢驗，診療和診療依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情改變注意事項。病程統(tǒng)計應包含病情改變（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情分析及診療意見，試驗室檢驗和特殊檢驗結果分析和判定，特殊診療效果及反應，關鍵醫(yī)囑更改及理由，多種會診意見，對原診療修改和新診療確立依據(jù)。病程統(tǒng)計由經治醫(yī)師統(tǒng)計，通常病人每l～2天統(tǒng)計一次，慢性患者可3天統(tǒng)計一次，重危病人或病情忽然惡化者應隨時統(tǒng)計。（二）手術患者術前準備、術前討論、手術統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、術后總結，均應立即、具體地填入病程統(tǒng)計或另附手術統(tǒng)計單。（三）凡移交患者交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班統(tǒng)計，階段小結由經治醫(yī)師負責統(tǒng)計在病程統(tǒng)計內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院患者，住院醫(yī)師必需書寫較為具體轉診、轉科、轉院統(tǒng)計。轉院統(tǒng)計最終由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長同意。（五）出院統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計應在當日完成，出院統(tǒng)計內容包含病歷摘要及各項檢驗關鍵點，住院期間病情轉變及診療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時謄錄于門診病歷中，方便門診復查參考。死亡統(tǒng)計內容除病歷摘要、診療經過外，應記載搶救方法、死亡時間、死亡原因。由經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢病例應有具體尸檢統(tǒng)計及病理診療，死亡病例應有具體死亡討論。死亡討論最少在30天內完成并有統(tǒng)計。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包含中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療和診療內容。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：1、每十二個月最少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；2、病歷關鍵內容由本人統(tǒng)計書寫，按《病歷書寫規(guī)范》實施；3、第十二個月未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照，應經過本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并署名；4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間<1年，可按月計算，但最少取連續(xù)4個月平均數(shù)。5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)登記本上，每個月5號前上交月相關資料到醫(yī)教管理處匯總。處方評價制度1、處方通常項目標書寫必需齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必需在修改處署名及注明修改日期。2、處方內容書寫必需符合“臺一醫(yī)處方質量管理規(guī)范”中第二條第7～12款。3、無正當理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必需使用，應在處方正文第一行寫明簡明理由。4、處方開具其它要求必需符合“臺一醫(yī)處方質量管理規(guī)范”中所要求要求。5、處方檢驗具體項目、要求詳見“臺一醫(yī)門診（病房）處方檢驗評分表（試行）”，其中納入要求病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功效衰竭透析診療和列入診療項目標器官移植后抗排異診療）和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長久服藥慢性病、老年病，處方不超出30天量。但醫(yī)師必需注明理由。6、處方醫(yī)師應含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務管理處注冊署名留樣。7、處方考評分數(shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴重不合格處方扣月獎20～50元/份。8、質管科負責每個月處方量化考評，對不合格處方實施登記制，對于存在問題較嚴重處方在《醫(yī)療質量通訊》上給予通報。

病歷質量時間行為程序監(jiān)控考評措施

為著力落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提升醫(yī)療質量，并確?；A醫(yī)療活動運行安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛發(fā)生，在全方面實施現(xiàn)有規(guī)章制度基礎上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實施時間——行為程序進行監(jiān)控考評，措施以下：一、監(jiān)控及考評項目（一）時間程序：考評12個位點1、接診時含住入或轉入立即時間及醫(yī)師診視立即時間。2、醫(yī)囑開列時間。3、查房時指查某一病員具體時間。4、首次病程錄應該在患者入院后8小時內完成。5、醫(yī)囑修改時間。6、病程統(tǒng)計時間。7、病情改變時間及醫(yī)生到位正確時間。8、搶救、應急處理正確時間。9、上級醫(yī)師診視時間。10、和家眷溝通具體時間。11、術后首次病程統(tǒng)計時間。12、轉科統(tǒng)計，包含轉出統(tǒng)計、轉入統(tǒng)計時間。以上12個時間位點要求統(tǒng)計到日、時、分。（二）行為程序考評1、醫(yī)囑部分4個位點⑴開列時間及署名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合診療標準。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。2、病程統(tǒng)計部分⑴首次病程錄：須統(tǒng)計病例特點、診療依據(jù)、判別診療、初步診療、診療計劃。⑵首次病程錄須由本院經治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法識別統(tǒng)計為不合格。⑶病程統(tǒng)計中每七天必需有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實施三級負責制須統(tǒng)計二級醫(yī)生分析意見。⑸明確反應病情改變，必需有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)改變情況統(tǒng)計。⑹反應診療變更動機、原因。⑺對多種（類）檢驗單陽性結果要充足結合臨床分析。⑻48小時內必需有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內容包含補充病史和體征、診療依據(jù)和判別診療分析，和診療計劃。⑼診療術語以國際疾病分類即ICD編碼為標準，規(guī)范使用。⑽出院統(tǒng)計不得涂改或有漏項。⑾有和病人及家眷溝通統(tǒng)計。⑿各類知情同意書必需有患者或家眷署名。二、考評措施1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)1/3。2、受檢病歷由檢驗者和科室共同隨機抽定。3、受檢科室安排人員同考，發(fā)覺問題立即溝通交流、確定。三、考評結果界定及實施1、考評實施兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。2、對不合格病歷實施經濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。3、扣罰數(shù)額上交院財務。4、考評由醫(yī)教處組織質管人員完成，臨床科室有權監(jiān)督考評工作。住院病歷書寫質量二級考評制度

為了深入規(guī)范醫(yī)療服務行為，愈加好落實《病歷書寫規(guī)范》，不停提升病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現(xiàn)病歷書寫實施二級考評：一、考評目標：為深入規(guī)范醫(yī)療服務行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學思維方法，提升專業(yè)技術水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量全方面提升。二、考評標準以全國病案質量監(jiān)控委員會《住院病歷質量評價標準(試行)》為標準三、考評方法1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考評，抽查本科本月出院病歷總量10%，分析存在問題，提出整改意見并作統(tǒng)計。2、院部每個月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考評，隨機抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質檢匯報》上，每科一本，作為反饋信息（首先向科室反饋，其次向領導反饋）。3、發(fā)覺問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理相關要求》實施。病歷質量監(jiān)控、評價、反饋制度

病歷是客觀記載病人病史，多種客觀檢驗所見，診療和診療護理過程、病情轉歸改變，是醫(yī)療機構向病人提供醫(yī)療服務過程中形成醫(yī)學文書，是醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程客觀統(tǒng)計和文字見證。所以加強運行病歷實時監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控，是提升醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全關鍵舉措。一.運行病歷評審運行病歷實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理關鍵部分，可立即了解臨床、醫(yī)技科室質量情況，發(fā)覺各個醫(yī)療步驟存在問題，立即進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新療法病人和可能存在醫(yī)療糾紛病人作為關鍵對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內容關鍵圍繞著以醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為關鍵，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實包含首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基礎規(guī)范和管理制度、交接班制度、技術準入制度等醫(yī)療關鍵制度在內醫(yī)院規(guī)章制度。關鍵檢驗：準入制度審核，病歷書寫時效性和規(guī)范性，醫(yī)囑規(guī)范性，輔助檢驗合理性，知情同意制度和三級查房制度是否落實到位，和對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人管理等7個方面。對運行病歷監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢驗及質控科每個月步驟質量抽查相結合方法，對病歷質量根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基礎規(guī)范》和四川省病案質控中心《病歷評分標準》要求進行檢驗，重視病歷內涵質量，發(fā)覺問題立即糾正，不停提升醫(yī)療質量。在分管院長率領下，質控科主任協(xié)同相關質控人員最少每個月檢驗一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查病歷不得低于2份。對檢驗中發(fā)覺問題，逐一統(tǒng)計在《步驟質量檢驗督導意見書》中，每一位檢驗人員署名，再交由被檢驗科室主任填寫整改意見、并署名。步驟質量檢驗書一式兩份，被查科室和質控科各留一份。每個月，由質控科對運行病歷檢驗中發(fā)覺問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺點病歷均要求立即整改，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理措施》相關要求進行處理，將運行病歷檢驗情況納入對科室和科主任績效考評。各科室應立即將《病歷整改反饋單》交質控科匯總。二.出院病歷評審1.每個月由醫(yī)務科將核準各科室醫(yī)生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每個月每位醫(yī)生抽查最少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。2.從12月起,每個月抽評一次，由質控科派專員評審。3.評審標準：按《病歷書寫基礎規(guī)范》、四川省病案質控中心《病歷評分標準》進行評審。4.評審人員必需每個月立即按標準評審每份病歷，并認真填寫《住院病歷質量監(jiān)查評審表》。5.評審人職員作程序:(1)對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查找單項否決項目,經單項直接否決為丙級病歷病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷病歷,直接登記、傳送給質控科.(2)對除上述第(1)款外其它病歷,監(jiān)查人員應對照《病歷評分標準》逐項監(jiān)查，對病歷中存在缺點項目將其對應序號逐一填寫在《住院病歷質量監(jiān)查評審表》中，評審結束后將病歷和《住院病歷質量監(jiān)查評審表》一并送達質控科。6.質控科復核審查：（1）對一票否決為丙級病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷病歷,質控科必需重新復核，復核屬實后再下丙級病歷結論。（2）對打分后歸為丙級或乙級病歷，質控科也應重新復核，復核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷結論。7.每個月，質控科負責統(tǒng)計住院病歷質量監(jiān)查評審結果，并進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按《內部管理措施》相關要求進行處理，必需時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應立即將《病歷整改反饋單》交質控科。三.病歷質量展評1、在分管院長指導下，由質控科每十二個月組織一次病歷質量展評。2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫很好人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生最少2份病歷，作為參展病歷。3、由質控科在醫(yī)院教授庫中抽取參評教授，作為評委。4、組織評審教授深入熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基礎規(guī)范》。5、由評委依據(jù)標準逐份審閱參評病歷，并依據(jù)評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出“優(yōu)異”、“良”、“差”三個等級。6、質控科組織人員當場匯總投票結果，按每個項目得票多少，“優(yōu)異”取前3名，“差”取前3名，其它為“良”，分別得出“優(yōu)異”、“良”、“差”三個等級。7、由質控科將“優(yōu)異”名單報請醫(yī)院領導指示，再報給政工科，年底作為醫(yī)院病歷書寫優(yōu)異個人給予表彰。

病歷書寫質控管理制度一、病歷書寫及質量管理暫行要求為落實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提升病歷質量。我院對病歷質量管理將實施臨床診療組負責制，現(xiàn)就病歷質量管理作以下要求：（一）基礎要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)不一樣階段,需要依據(jù)其職責范圍,完成一定數(shù)量病歷書寫并達成要求質量要求。1、病歷質量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。2、病歷管理職責范圍：（1）住院醫(yī)師：負責入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、首頁等病歷資料書寫及質量，和對實習生病歷書寫檢驗、指導。（2）主治醫(yī)師：除把握全方面病歷質量外，關鍵負責醫(yī)療制度落實（包含病例討論、會診及抗生素合理使用等）。（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全方面病歷質量外，關鍵負責疾病診療正確性、診療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基礎步驟1、自我登記：住院醫(yī)師在各自診療組內，對自己書寫和負責出院病歷，依據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其它各級醫(yī)師能夠參考住院醫(yī)師方法進行登記。2、自我評定：主治醫(yī)師在各自診療組內，用醫(yī)院住院病歷檢驗評分表對診療組內住院醫(yī)師登記出院病歷進行評分并統(tǒng)計。3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每三個月將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實立案。4、醫(yī)務科每三個月對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評定，并統(tǒng)計在案。5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考評評定小組對其提交聘用期內登記病歷資料按要求進行評定。（三）處罰細則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，全部將被納入醫(yī)療服務質量管理考評，同時依據(jù)各級醫(yī)師職責和轉正、定級、晉升、聘用及個人獎金掛鉤：1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內十二個月出現(xiàn)三份乙級病歷，或十二個月內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內十二個月出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩十二個月晉升和聘用；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)覺一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：十二個月內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內病歷數(shù)5％或以上，延緩十二個月晉升和聘用；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)覺一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。５、進修醫(yī)師：在其書寫病歷中，十二個月內出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。二、各項病歷統(tǒng)計完成時限、書寫責任人(經治醫(yī)師)1、首次病程統(tǒng)計在8小時內完成。2、主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計48小時內完成。3、搶救統(tǒng)計在搶救結束后6小時內據(jù)實補己。4，術后首次病程統(tǒng)計在術后立即書寫完成。5、死亡討論統(tǒng)計于患者死亡后一周內完成。6、入院統(tǒng)計、再次或數(shù)次入院統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計于二十四小時內完成。7、手術統(tǒng)計由術者于術后二十四小時內完成。三、病程統(tǒng)計、上級醫(yī)師查房間隔時間l、對危重患者應該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少一次，統(tǒng)計時間應該具體到分鐘；2、對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次；3、對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次；4、對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次；5、新病人入院48小時，術前、術后最少統(tǒng)計一次上級醫(yī)師查房統(tǒng)計；6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和診療情況而定；7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師查房統(tǒng)計每七天最少一次。四、甲級病歷十五個單項否決1、主訴表示嚴重錯誤；診療嚴重不規(guī)范或診療描述錯誤2、入院統(tǒng)計關鍵癥狀、時間、體檢和首次病程統(tǒng)計有嚴重不一致3、首程：診療不明或疑似疾病無判別診療分析4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)6、傳染病漏報7、缺入院統(tǒng)計(包含轉入統(tǒng)計)8、學生書寫入院統(tǒng)計缺上級醫(yī)師修改署名9、缺出院錄、死亡統(tǒng)計、手術統(tǒng)計、討論統(tǒng)計（已討論）之一10、患者死亡后缺死亡當日病程統(tǒng)計或臨終搶救統(tǒng)計11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計或缺請示上級、匯報統(tǒng)計。12、缺多種知情同意書（包含知情同意書患者方未署名、和缺通知書、授權書）13、如在關鍵部位涂改，如：診療、多種知情同意書、手術統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計14、缺整頁病歷統(tǒng)計造成病歷資料不完整15、病歷中出現(xiàn)其它病人多種統(tǒng)計單或輔助檢驗匯報單五、病案管理制度1、病案室負責集中管理全院住院病案資料。2、病員出院后，由經管醫(yī)師具體填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、查對、裝訂，并依據(jù)首頁上診療、手術名稱，寫上對應ICD-10編碼按次序號存檔。3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間30天為限，必需時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。4、實習、進修醫(yī)師因考評或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫(yī)務科同意后可借少許病歷，獨立撰寫論文不得借閱我院病歷資料。5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必需由經管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。6、復印病歷，醫(yī)務科依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理要求》嚴格把關，經醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責實施。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、正當判定組織案情判定需要等）確需提供病歷原件，須經醫(yī)務科主任同意。8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。9、保持病案整齊有序，做好防火、防潮、防丟失工作。10、嚴守病案資料保密制度。11、住院病案標準上要永久保留。六、病歷質量控制制度1、病案室每日收回病案進行檢驗整理、裝訂、查對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題病歷進行登記，上報醫(yī)務科，通知科室到病案室或醫(yī)務科修改。審修好病歷定時定時送回病案室。2、醫(yī)務科要定時或不定時進行病歷或匯報單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在問題和微弱步驟，采取隨機抽查病歷(匯報單)形式，指出存在問題病歷(匯報單)，指導科室人員病歷(匯報)書寫，以提升病歷質量。3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定時檢驗。其內容包含臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技匯報書寫等。4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢驗小組”、“護理病歷質量檢驗小組”、“醫(yī)技質量檢驗小組”進行病歷內涵質量檢驗。5、凡查到丙級歸檔病歷，和該組醫(yī)師(包含高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩十二個月晉升。6、因為病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給對應紀律處分。7、將定時、不定時病歷質量檢驗分數(shù)納入醫(yī)療服務質量考評，和科室獎金掛鉤。七、科室(二級)出院病歷質控制度1、每個診療組每個月自查三月份出院病歷，并將自查得分給予登記：2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結(包含病歷書寫中關鍵存在問題及整改方法)；3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定時抽查查對；4、對抽查查對發(fā)覺問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質量考評；5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％百分比，要在院周會上通報批評；6、每個月5號前，住院總醫(yī)師將本月自查評分表及登記本，送醫(yī)務科檢驗立案。八、術前必備醫(yī)療文書制度1、急診手術必備醫(yī)療文書：（1）首次病程統(tǒng)計。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質等檢驗單。（3）急診手術疾病診療和判別診療其它檢驗單（如B超、拍片、CT、MRI等匯報單或穿刺檢驗匯報單）。（4）術前小結、手術同意書（包含主刀署名和患方署名）。（5）其它所須多種知情同意談話單。2、擇期手術必備醫(yī)療文書：（1）入院統(tǒng)計。（2）首次病程統(tǒng)計。（3）術前上級醫(yī)師查房統(tǒng)計。（4）手術醫(yī)囑。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功效、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功效等檢驗單。（6）擇期手術疾病診療和判別診療其它檢驗單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等匯報單）。（7）術前小結、手術同意書（包含主刀署名和患方署名）。（8）其它所須多種知情同意談話單。九、住院病人常規(guī)輔助檢驗制度1、通常住院病人必需常規(guī)檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功效、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功效等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢驗項目有異常，在出院前必需有復查和處理。病歷保管制度一、門(急)診病歷必需有連續(xù)頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到住院病員檢驗匯報等結果于二十四小時內歸入住院病歷。病員出院后住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保留。入院病歷、入院統(tǒng)計及全部主觀病歷應標注連續(xù)頁碼。四、科室必需嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦）和病案室流經過程中，應嚴格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專員負責攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除包含病員實施醫(yī)療活動醫(yī)務人員及醫(yī)務科相關人員外，其它任何機構和個人不得私自借閱病員住院病歷。2、本院醫(yī)務人員一次借閱不得超出10份；協(xié)議醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超出2份。借閱病歷應立即歸還，借閱最長時限不超出5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得她人代借、轉借。4、借閱者應珍惜病案，確保病案完整。丟失病案者將視情給經濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其它原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八