ICU常見(jiàn)惡性心律失常

心電圖的識(shí)別與處理2021/3/71CHENLI內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識(shí)別與處理

2021/3/72CHENLI內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識(shí)別與處理

2021/3/73CHENLI

2021/3/74CHENLI心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成

2021/3/75CHENLI內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識(shí)別與處理

2021/3/76CHENLI心電圖的概念

心臟機(jī)械活動(dòng)前，先由竇房結(jié)自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個(gè)心臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部分興奮過(guò)程中出現(xiàn)的生物電變化通過(guò)心臟周?chē)膶?dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動(dòng)周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化心電圖2021/3/77CHENLI簡(jiǎn)易圖示

2021/3/78CHENLI內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識(shí)別與處理

2021/3/79CHENLI

正常心電圖2021/3/710CHENLI心電圖各波段的組成和命名

一份典型心電圖由下列各波段和間期組成。

P波P-R間期QRS波群ST段T波Q-T間期U波

四波（P、QRS、T、U）三個(gè)段（P-R、S-T、T-P）兩間期（P-R、Q-T）典型心電圖2021/3/711CHENLI基本概念

(1)心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。(2)心率：竇性心律--60-100bpm，>100bpm--竇性心動(dòng)過(guò)速，<60bpm為竇性心動(dòng)過(guò)緩。在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。(3)心律:健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除AVR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。(5)P-R間期：自P波開(kāi)始至QRS波群開(kāi)始的時(shí)間,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時(shí)間在0.06-0.10s范圍內(nèi)。2021/3/712CHENLI

(7)ST段：是自QRS波群終了的J點(diǎn)開(kāi)始至T波開(kāi)始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(8)T波：除在AVR導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在R波高于0.5mv時(shí)均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，AVR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易見(jiàn)，應(yīng)直立。(10)Q-T間期：自QRS波開(kāi)始至T波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。2021/3/713CHENLI認(rèn)識(shí)正常竇性心律

P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P間期互差＜0.12～0.16sP波頻率60～100bpmPR間期固定于0.12～0.20s2021/3/714CHENLI閱讀心律失常心電圖的精髓“寬、窄、快、慢”4字法則2021/3/715CHENLI內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心電圖的概念正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常的識(shí)別與處理

2021/3/716CHENLI惡性心律失常的定義一般指惡性室性心律失常包括兩層含義

——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

——心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果至今沒(méi)有公認(rèn)的定義2021/3/717CHENLI血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：暈厥休克嚴(yán)重心絞痛急性心力衰竭2021/3/718CHENLI血流動(dòng)力學(xué)潛在不穩(wěn)定潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率＞150bpm伴有：

——頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過(guò)性意識(shí)障礙、近似暈厥——心慌、胸痛

——全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少2021/3/719CHENLIICU常見(jiàn)心律失常的分類(lèi)

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速雙向性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮成對(duì)性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動(dòng)過(guò)緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速2021/3/720CHENLI單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率

100～250bpm

心房激動(dòng)波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無(wú)關(guān)（室房分離），偶爾心房激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲或室性融會(huì)波。

2021/3/721CHENLI尖端扭轉(zhuǎn)型室速（1）QRS波以基線(xiàn)為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長(zhǎng)的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動(dòng)。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長(zhǎng)。2021/3/722CHENLI心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。2021/3/723CHENLI心室撲顫（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。2021/3/724CHENLI不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速

（1）是指QRS波群時(shí)間＞0.12S，頻率超過(guò)正常范圍的心動(dòng)過(guò)速（2）80%以上為室性心動(dòng)過(guò)速，特別QRS波群時(shí)間＞0.14S者（3）20%為室性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴房顫（預(yù)激伴室上速）（陣發(fā)房顫伴差傳）2021/3/725CHENLI處理原則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無(wú)論何種類(lèi)型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。2021/3/726CHENLI處理原則盡快使用有效的抗心律失常藥物。藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。2021/3/727CHENLI處理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定

——不強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電復(fù)律

——潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定

——根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖等等進(jìn)行鑒別診斷關(guān)鍵是血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定！2021/3/728CHENLI室性心律失常的治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速者優(yōu)先考慮藥物：應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β受體阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好推薦首選靜脈應(yīng)用胺碘酮心功能受損的病人首先考慮胺碘酮可以使用電復(fù)律2021/3/729CHENLI室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑臨時(shí)起搏異丙腎上腺素2021/3/730CHENLI室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

——病因治療(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受體阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β

受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉

——鎂劑多無(wú)效2021/3/731CHENLI室性心律失常的治療室顫/無(wú)脈搏室速：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二階段：進(jìn)一步生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）2021/3/732CHENLI室性心律失常的治療室顫/無(wú)脈搏室速：假如給予2～3次除顫加CPR及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒(méi)有，可考慮用利多卡因。長(zhǎng)QT間期的TDP則考慮用硫酸鎂。胺碘酮可改善室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對(duì)除顫的反應(yīng)。2021/3/733CHENLI室性心律失常的治療一時(shí)識(shí)別不清的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速處理：首選直流電復(fù)律。心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。慎用異搏定或洋地黃類(lèi)藥物。2021/3/734CHENLI治療目標(biāo)兩個(gè)目標(biāo)：

——終止發(fā)作

——預(yù)防再發(fā)積極終止發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作將不可避免導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的惡化。盡可能減少發(fā)作，發(fā)作的危害極大。2021/3/735CHENLI終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者優(yōu)先考慮藥物

——

各種藥物終止室速的療效不一

——

不能保證哪一種藥物能肯定有效，不要把希望完全寄托在藥物上

——

可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者行電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果，可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑。2021/3/736CHENLI終止發(fā)作不要試用多種藥物：

——

治療作用并不一定協(xié)同

——但不良作用可能協(xié)同

——

長(zhǎng)時(shí)間不能轉(zhuǎn)律的后果是血流動(dòng)力學(xué)的惡化確實(shí)有必要：

——

選擇相對(duì)成熟的方案

——至少一種抗心律失常藥是短效的

——

例如胺碘酮＋美托洛爾2021/3/737CHENLI預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作主要依靠藥物，應(yīng)用抗心律失常藥可以終止發(fā)作，但更重要的是建立預(yù)防。藥物發(fā)揮預(yù)防作用需要一定的時(shí)間，在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂。2021/3/738CHENLI嚴(yán)重的緩慢型心律失常

①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。②QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。③P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

2021/3/739CHENLI嚴(yán)重的緩慢型心律失常

①間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70～80次/分。②P波傳導(dǎo)與QRS波群無(wú)關(guān)，P-P間期與R-R間期各有獨(dú)自規(guī)律。③P波發(fā)生頻率較QRS波群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS波群之前，之后或與其重疊。④QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。⑤逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上時(shí)，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時(shí)，QRS波群常增寬畸形。三度房室傳導(dǎo)阻滯2021/3/740CHENLI嚴(yán)重緩慢型心律失常的治療1．阿托品：一般情況下治療心臟停搏和緩慢性無(wú)脈的電活動(dòng)，給予1mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；靜注0.5～1mg/次，總量0.