呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎新版第1頁定義呼吸機相關性肺炎（VAP）指患者接收機械通氣治療后48小時或停用機械通氣、拔出人工氣道48小時內發生肺實質感染性炎癥反應。為ICU接收機械通氣患者最常見醫院取得性感染，在國外，發病率是9%~12%，病死率高達15%~45%。呼吸機相關性肺炎新版第2頁VAP造成患者治療及住院時間延長、院內感染死亡率增加、經濟負擔加重。采取有效預防和護理辦法在臨床上很有必要！呼吸機相關性肺炎新版第3頁傳統診療標準定義：患者使用呼吸機48小時后發生肺部炎癥。臨床表現：患者出現發燒大于38度呼吸道膿性分泌物；肺部可聞及濕羅音；外周血白細胞增多；

x線檢驗：顯示肺部有侵潤性陰影或出現新侵潤性陰影；病原學檢驗：支氣管分泌物分離到病原菌；呼吸機相關性肺炎新版第4頁國際采取診療標準傳統診療標準基礎上考慮了氧合指數和痰培養及涂片查找病原菌，當臨床肺部感染計分（CPIS）＞6分時可確診。呼吸機相關性肺炎新版第5頁VAP發生相關原因機體免疫力低下細菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃內酸堿度降低和細菌定植、誤吸呼吸機及相關裝置引發感染人工氣道直接影響體位影響吸痰操作醫務人員原因以及空氣環境呼吸機相關性肺炎新版第6頁機體免疫力低下

機械通氣患者常并發各種疾病，營養狀差，長久臥床或意識不清，廣譜抗生素、激素使用，患者抵抗力低下，人工氣道、機械通氣等侵入性操作，機體防御屏障破壞，增加了發生風險。呼吸機相關性肺炎新版第7頁細菌在上呼吸道定植、吸入和黏附

機械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，人工氣道建立，使氣道粘膜基底部暴露，口咽部與下呼吸道屏障功效直接收到損害，黏性分泌物增加，氣管插管后口咽分泌物在氣囊上方積聚經氣管內壁與套管氣囊間隙大量進入下呼吸道，引發感染。呼吸機相關性肺炎新版第8頁胃內酸堿度降低和細菌定植、誤吸

胃腸道是桿菌最主要定植場所，正常胃液值為1，胃腔細菌極少，因為經常使用H-2受體阻滯劑或抗酸劑，以防應激性潰瘍發生，可造成胃液值上升，因為放置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌關閉，易引發反流；另外，食管括約肌持久松弛，胃內細菌沿管壁上移至咽部，在進入下呼吸道引發感染。呼吸機相關性肺炎新版第9頁呼吸機及相關裝置引發感染

呼吸機管道中積聚冷凝水是細菌借居高污染物，為細菌主要培養基，其中革蘭氏陰性桿菌占主要。有研究發覺濕化罐內濕化液所培養出細菌菌屬與氣管深部培養出得細菌菌屬是一致，濕化罐內濕化液污染是不可忽略，部分學者認為，氣道與呼吸機濕化罐經過機械通氣過程，形成循環路徑引發相互感染。呼吸機相關性肺炎新版第10頁人工氣道直接影響

氣管插管和氣管切開后破壞了上呼吸道屏障，減弱了纖毛去除及咳嗽機制，刺激氣道分泌物，促進細菌繁殖，增加了細菌黏附和定植，使病原菌不經過鼻腔調溫、濕化、過濾而直接進入下呼吸道。呼吸機相關性肺炎新版第11頁體位影響

長時間體位及活動范圍受限，胃腸蠕動減弱，輕易產生腸脹氣及胃內食物反流，反流物質積存在口腔內沒有被及時去除時，會引發誤吸造成肺部炎癥，同時增加了發生機會。呼吸機相關性肺炎新版第12頁吸痰操作

無菌觀念差，未做到勤洗手，未按操作規程吸痰。呼吸機相關性肺炎新版第13頁醫務人員原因以及空氣環境

醫務人員未充分濕化氣道，及時吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機管道管理，對呼吸機應用時間認識不足，對撤機指征掌握不徹底。病情平穩后，不能適時調整通氣方式。空氣：物體表面細菌污染嚴重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開病房，給空氣消毒帶來一定難度，造成院內感染發生機會增加。呼吸機相關性肺炎新版第14頁VAP病原學特征呼吸機相關性肺炎新版第15頁預防辦法加強病房管理，完善消毒、隔離制度，定時對病房及病房內物品、醫療器械進行全方面徹底消毒。實施醫院感染及微生物監測通報制度，早期識別醫院感染趨勢，及早實施預防有效辦法。加強醫務人員無菌觀念，做好手衛生工作。保持呼吸道通暢，促進有效排痰。呼吸機相關性肺炎新版第16頁懷疑有VAP，均應馬上更換管路對呼吸機進行清潔消毒氣管切開，能夠有效地去除氣管內痰液，且降低氣管內痰漬及細菌生長環境呼吸機相關性肺炎新版第17頁正確有效地使用抗菌素因為全部使用呼吸機患者普通常規靜脈都用抗菌素預防感染，一旦懷疑VAP者均馬上更換抗菌素，并馬上行痰培養及藥敏檢驗。普通情況下痰培養一次即會有陽性結果，但因為取樣問題或全身使用抗菌素原因，1次培養可能為陰性，必要時要培養2次或3次。尤其在使用原有抗菌素效果不佳時痰培養及藥敏結果非常主要呼吸機相關性肺炎新版第18頁護理辦法嚴格無菌操作及洗手制度洗手是預防VAP最簡單同時也是很有效辦法，在接觸不一樣患者和可能造成傳染物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應進行手部清潔，臨床醫護人員對手部清潔依從性非常低，故應引發大家注意。呼吸機相關性肺炎新版第19頁口腔護理經口氣管插管患者口腔處于開放狀態，減弱了自凈能力和局部粘膜保護作用，細菌和污垢易積聚在雙頰部和會厭部，使口腔內細菌大量繁殖，同時因為廣譜抗生素應用，易致真菌感染。口腔護理能夠降低分泌物淤積和細菌寄生繁殖，呼吸機相關性肺炎新版第20頁

操作時，有2名護士幫助，患者床頭抬高30~45度，氣囊充氣加壓密閉插管與氣管間隙，1名護士用注射器將口腔護理液從患者一側口角向口腔內注入，停留10s，另1名護士用吸痰管抽吸，重復沖洗、抽吸3~5次，徹底清潔口腔，擦洗時先解除固定膠布，1人固定氣管導管，1人擦洗，預防導管移動或脫出，擦洗完成，重新固定氣管導管。呼吸機相關性肺炎新版第21頁降低胃內容物反流機械通氣患者若無禁忌癥均取半臥位或床頭抬高30~45度，行腸內營養時采取鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢驗胃管位置，采取輸液泵勻速泵入，預防胃潴留，當腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時，停頓鼻飼，對胃殘余量過多患者，可給予胃動力藥，如給予嗎丁啉；同時防止質子泵抑制劑應用。鼻飼后30min防止深吸痰；鼻胃管每個月更換至另一側鼻孔留置，以降低鼻竇炎發生。呼吸機相關性肺炎新版第22頁嚴格呼吸機管理在操作呼吸機前后，護理人員應嚴格洗手，預防交叉感染。依據患者病情及呼吸機性能，選擇適當呼吸機及通氣模式，遵醫囑調整好呼吸機各項參數并接模擬肺運轉30min，無異常后方可給患者接機。呼吸機相關性肺炎新版第23頁有研究表明：機械通氣時間越長，感染發生率越高。為了降低感染發生，必須及時更換呼吸機管路和附件，普通每七天更換一次，在管道污染時及時更換；不一樣病人不使用同一套管路，定時排空濕化罐內濕化液，濕化罐需填充液體時，先將濕化罐內濕化液傾倒清潔后再倒入無菌注射用水，每24h排空1次濕化罐；積水杯放在呼吸環路最低處，及時傾倒冷凝水，在離斷管路，變換患者體位時，預防冷凝水倒流污染呼吸環路或造成患者誤吸。呼吸機相關性肺炎新版第24頁人工氣道管理1）維持理想氣囊壓力理想氣囊壓力是能夠有效封閉氣囊與氣管間隙最小壓力，是阻止誤吸、確保有效通氣、防止損傷氣管黏膜主要辦法。應定時經過專用氣囊測壓表檢測，調整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以預防漏氣，降低誤吸。呼吸機相關性肺炎新版第25頁2）氣囊上分泌物去除氣管插管后，咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，使細菌大量繁殖，伴隨患者呼吸一過性氣囊壓力下降，以及體位變動，氣道管徑改變等，分泌物從氣囊邊緣流入，進入下呼吸道。另外，聲門下、氣囊上間隙，因為氣囊壓迫血液供給較差，分泌物中抗生素濃度相對低，有利于細菌繁殖。部分患者經鼻插管清醒后要求經口進食，增加咽部細菌帶入聲門下機會。呼吸機相關性肺炎新版第26頁3）適當氣道濕化人工氣道繞過了上呼吸道，喪失了對吸入氣體加溫加濕功效，影響黏液-纖毛去除能力，同時呼吸機治療使氣道干燥，易形成痰痂造成氣道阻塞，引發或加重缺氧、炎癥。所以，臨床采取濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36℃；也可經過濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可講呼出氣體中水分和熱量搜集并保留下來，以溫熱和濕化吸入氣體，使氣道取得有效、適當濕化而管道本身保持干燥，防止冷凝水倒流造成污染，同時對細菌有一定過濾作用，降低了管道被細菌污染機會。呼吸機相關性肺炎新版第27頁4）適時吸痰依據患者有沒有咳嗽或憋氣；氣道內有痰鳴音；呼吸機氣道壓力升高或報警；血氧飽和度突然降低；清醒患者主動要求吸痰；頻繁嗆咳時吸痰吸痰前依據痰鳴音部位幫助患者取適當體位，使病變部位處于高位，并進行叩背，使痰液充分引流后加以去除，可降低吸痰次數，降低對氣道機械性刺激，降低感染發生。呼吸機相關性肺炎新版第28頁做好基礎護理床頭搖高形成30-45°：VAP發生率仰臥23%，半臥5%，按時皮膚護理，預防壓瘡發生，口腔護理，天天4次，霉菌感染時，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對較長時間機械通氣患者，應對口腔內分泌物進行常規細菌培養（每七天一次），依