教學查房：腦出血腦出血護理查房-41_12內容定義和病因1臨床分類2臨床表現3觀察要點46護理診斷及措施6567健康教育及指導治療要點腦出血護理查房-41_1定義腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發于50～65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血出血。主要臨床特征為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。3腦出血護理查房-41_1病因高血壓并和動脈粥樣硬化（最常見）顱內動脈瘤腦動脈畸形其他：腦動脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。4腦出血護理查房-41_1臨床分類

根據出血部位進行以下分類(1)基底節區出血：基底節區是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節。①殼核出血：基底節區的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血：較少見，偶因頭痛在CT檢查時發現。（2）腦葉出血：發生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血：與腦橋出血不易鑒別。（5）腦室出血：發病急驟，預后差。5腦出血護理查房-41_1

A皮質動脈的穿通支

—腦葉出血

B外側紋狀體動脈

—殼核出血

C丘腦穿通動脈

—丘腦出血

D旁正中動脈

—腦橋出血ESCA和AICA分支—小腦出血（齒狀核）腦出血護理查房-41_1影像學檢查1CT檢查臨床疑診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位，大小，形態，以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴張，l周后血腫周圍可見環形增強，血腫吸收后變為低密度或囊性變，CT動態觀察可發現進展型腦出血。2MRI和MRA檢查可發現CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認的腦出血，區別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現象，并可根據血腫信號的動態變化(受血腫內血紅蛋白變化的影響)判斷出血對發現結構異常，對急性腦出血診斷不及CT。3數字減影腦血管造影(DSA)：可檢出腦動脈瘤，腦動靜脈畸形等。4經顱多普勒(TCD)：輔助檢查。腦出血護理查房-41_1臨床表現

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關，通常一般表現為不同程度的突發頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區的小量出血可僅僅表現為頭痛及輕度的神經功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現迅速昏迷，甚至在數小時及數日內出現死亡。典型的基底節出血可出現突發肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體征，一般不出現典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現迅速昏迷、死亡。8腦出血護理查房-41_1實驗室檢查1腦脊液檢查：由于現代影像診斷技術的發展和應用，診斷明確者，一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時，腰穿仍有一定診斷價值，有顱內壓增高或有腦疝的可能時禁忌腰穿。2血液檢查：包括血常規、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細胞可暫時增高，血糖和尿素氮水平也可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。腦出血護理查房-41_1診斷依據1大多數為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。2體力活動或情緒激動時突然發病，有頭痛，嘔吐，意識障礙等癥狀。3發病快，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀。4查體有神經系統定位體征。5腦CT掃描檢查：腦內血腫呈高密度區域，對直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準，CT對腦出血幾乎100%診斷。6腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。腦出血護理查房-41_1觀察要點神志，瞳孔，T,P,R,BP,SaO2，心電監護血糖。觀察有無頭痛，嘔吐；頭痛有無加重。嘔吐物顏色，嘔吐時有無噴射狀，肢體障礙有無加重，皮膚完整性。進食情況，有無吞咽困難，嗆咳等；大小便情況。特殊用藥反應如降壓藥觀察血壓下降情況，脫水劑觀察速度和有無滲出等。繼發癥梗塞后遺癥、腦組織移位、繼發性腦室出血、腦疝。合并癥：呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡、應激性潰瘍、藥物引起消化道出血、深靜脈血栓、肺栓塞。腦出血護理查房-41_1治療要點12治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內壓下降亦降低當血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發癥。腦出血護理查房-41_1常見護理診斷：頭痛：與顱內壓升高、腦組織水腫有關。體溫過高：與與體溫調節中樞功能紊亂、肺部感染有關。活動無耐力：與肢體癱瘓、感覺障礙有關。自理能力缺陷：與腦出血致共濟失調，絕對臥床有關。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、意識障礙、運動受損有關。潛在并發癥——再出血、腦疝、上消化道出血。13腦出血護理查房-41_1頭痛急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫囑用藥，密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化及用藥后反應。給予心理護理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關知識，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。監測血壓，保持血壓平穩。14腦出血護理查房-41_1體溫過高降低體溫：可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰帽、冰利降溫貼。加強病情觀察：觀察生命體征，定時測體溫，一般每日測量4次。若超過38.5℃，每四小時測量一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日1次。補償營養和水分：囑患者多飲水，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食。促進患者舒適：囑患者多休息，并做好口腔及皮膚護理。15腦出血護理查房-41_1活動無耐力保持肢體功能位，避免受壓，維持關節韌帶的活動度，防止肌肉萎縮。肢體功能鍛煉護理：鍛煉要科學，適度。在床上活動癱瘓肢體：鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動。

安全護理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時不間斷陪護，予上床欄。16腦出血護理查房-41_1自理能力缺陷吸氧：持續低流量吸氧，可提高血氧含量。落實好各項基礎護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次，保持“三短七潔”。加強皮膚護理，定時翻身。給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。保持二便通常，定時使用便器訓練床上大小便，鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進腸蠕動，排便時避免用力，禁止灌腸，防止顱內壓增高。注意做好肛周護理。17腦出血護理查房-41_1有皮膚完整性受損的危險①協助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。②觀察骨骼突出部位的受壓情況。③使用保護性措施，如氣墊床。④生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。⑤遵醫囑予靜脈營養，增強免疫力。18腦出血護理查房-41_1潛在并發癥再出血：再發腦出血是腦血管疾病死亡和致殘重要原因。①嚴密控制血壓，避免血壓過高；②密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫生。③避免搬動：病情危重者發病初24-48小時內避免搬動，12小時內大幅度翻身。④減少刺激：環境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。19腦出血護理查房-41_1潛在并發癥腦疝

要特別注意防止病人顱內壓突然增高，密切觀察病人意識狀態，主要是注意瞳孔的變化，一側瞳孔散大，表明顱內壓增高，雙側瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，伴惡心、嘔吐。觀察瞳孔：兩側瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。觀察意識：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續吸氧。20腦出血護理查房-41_1潛在并發癥上消化道出血注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫囑給予保護胃粘膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。21腦出血護理查房-41_1護理措施（常規）床頭抬高15°~30°，脫水，利尿，頭部冰帽，頭部制動，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，監測生命體征。昏迷者平臥，頭偏向一側，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧吸痰，舌后墜者置口咽通氣管。痰液粘稠者霧化吸入或濕化液氣道濕化。躁動不安者用床欄，留陪護，適當約束，必要時鎮靜。保持床鋪清潔、干燥、平整。皮膚清潔、干燥，按時翻身，用氣墊床，大小便失禁者導尿，便后保持肛周清潔。預防并發癥。腦出血護理查房-41_1健康教育

用藥指導

飲食指導康復指導

心理指導

出院指導腦出血健康教育腦出血護理查房-41_1用藥指導使用脫水劑如甘露醇時，速度應快，盡可能在30分鐘內滴完。與速尿交替使用注意間隔時間。合并消化道出血時，適當應用止血劑和凝血藥，并密切觀察胃內物或嘔吐物性狀，以了解出血與藥物療效情況。在醫生指導下正確服用降壓藥，不可驟停和自行更換，避免血壓驟降或過低致腦供血不足，如發現頭昏頭痛、肢體麻木、口齒不清等前驅癥狀及時匯報醫生。腦出血護理查房-41_1飲食指導急性期應給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。限制鈉鹽攝入（少于3g/d），鈉潴留會加重腦水腫。能進食者喂飯喂水不宜過急，遇嘔吐或嗆咳暫停。昏迷或不能進食者予鼻飼流質。恢復期予清淡、低鹽低脂、適量蛋白質，高維生素食物，忌辛辣等刺激性強的食物。腦出血護理查房-41_1康復指導急性期絕對臥床休息。一般在病后兩三周，即病人意識清醒，生命體癥穩定了便可進行康復訓練應由簡到繁，由易到難，順序進行。運動時間由短到長，運動強度由低到高順序進行，運動方式由被動、輔助到自主運動順序進行。避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當的鍛煉，注意勞逸結合。康復訓練過程艱苦漫長，需要有信心、耐心、恒心，應在康復醫師指導下循序漸進，持之以恒。26腦出血護理查房-41_1心理指導穩定病人情緒，避免一切不良刺激。護士及家屬應表現極大地熱情，不應有任何不耐煩的表現，使病人心情舒暢，樹立戰勝疾病的信心。要積極進