第三十三章

急性化膿性腹膜炎腹腔膿腫第二節重點難點熟悉了解掌握腹腔膿腫的分類膈下膿腫、盆腔膿腫的治療要點膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫的臨床表現膈下膿腫的病理特點外科學（第9版）腹腔膿腫的解剖概要根據其位置，腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫以及腸間膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫腹腔膿腫分類外科學（第9版）一、膈下膿腫膿腔積聚在一側或者兩側膈肌下于橫結腸及其系膜的間隙者，稱為膈下膿腫左隔下間隙右隔下間隙網膜囊膈下膿腫好發部位外科學（第9版）膈下膿腫的病理特點1.平臥時膈下位置最低，急性腹膜炎時腹腔內的膿液最易積聚此處2.細菌亦可由門靜脈和淋巴系統達到膈下3.膿腫的位置于原發病有關外科學（第9版）膈下膿腫的臨床表現發熱：初為弛張熱，膿腫形成后轉為持續高熱逐漸出現乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦等膿腫部位可有持續鈍痛，部位常位于近腹中線的的肋緣下或者劍突下膿腫刺激膈肌，可能導致呃逆膿腫可能引起胸膜反應，出現胸水、肺不張等，導致呼吸音減弱甚至消失右側膈下膿腫可使肝濁音界擴大全身癥狀局部癥狀外科學（第9版）膈下膿腫的診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷病史：合并急性腹膜炎或者腹部手術后腹部X線：胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張；膈下可見占位陰影，可有液氣平超聲或者CT檢查診斷意義較大，特別是B超引導穿刺，可幫助診斷同時還可進行抽膿以及沖洗外科學（第9版）膈下膿腫的治療治療方法經皮穿刺置管引流術，優點是創傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染游離腹腔，引流效果好。適應證：與體壁靠近、局限性單房膿腫切開引流術，目前應用較少外科學（第9版）二、盆腔膿腫盆腔處于腹腔的最低位，腹腔內的炎性滲出物或膿液容易積聚于此，稱為盆腔膿腫盆腔膿腫穿刺外科學（第9版）盆腔膿腫的臨床表現臨床表現發熱：弛張熱，膿腫形成后轉為持續高熱直腸或者膀胱刺激癥狀：里急后重、大便頻而量少，有黏液便、尿頻、排尿困難直腸指診：觸及有凸向腸腔的有波動感的腫塊外科學（第9版）盆腔膿腫的診斷診斷病史：合并急性腹膜炎、闌尾穿孔或者直腸手術后癥狀：發熱、典型的直腸或者膀胱刺激癥狀體征：直腸指診可觸及有波動感腫塊，或者后穹隆穿刺有膿液輔助檢查：下腹部超聲或者經直腸或者陰道超聲檢查外科學（第9版）盆腔膿腫的治療治療方法膿腫較小可采用非手術治療，予以抗生素、腹部熱敷、溫熱鹽水灌腸等盆腔膿腫較大時可考慮行經直腸或者后穹隆穿刺引流，同時輔以抗生素等治療外科學（第9版）三、腸間膿腫腸間膿腫是膿液被包圍在腸管、腸系膜與網膜之間的膿腫外科學（第9版）膿腫可能是單發的，也可能是多個大小不等的膿腫

如膿腫周圍廣泛粘連，可發生不同程度的粘連性腸梗阻。如膿腫自行穿破入腸腔或膀胱則形成內瘺，膿液隨大、小便排出

腸間膿腫診治要點非手術治療無效或發生腸梗阻者，應考慮剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術。此病進行手術時，容易分破腸管造成腸瘺，故手術必須小心、仔細

如超聲或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁貼靠，也可采用B超引導下經皮穿刺置管引流術

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