新生兒急性腎功能衰竭的護理張倩新生兒急性腎功能衰竭的護理新生兒急性腎功能衰竭（ARF）是指新生兒由不同病因使腎功能在短時間內受到損害，新生兒呈現血容量低下休克、缺氧、低體溫等多種病理狀態，是新生兒危重臨床綜合征之一，主要表現是少尿或無尿。實驗室檢查：①少尿或無尿持續24小時以上；②BUN>14.28mmol/L；③血清肌酐>88.4μmol/L。高危新生兒應注意出入液量，動態觀察腎功能。警惕多尿性腎衰。BUN、Cr指標相對滯后，有條件可選用新敏感指標。治療去除病因，改善腎灌注，保持水及電解質平衡，糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染。新生兒急性腎功能衰竭的護理

病因

新生兒出生前出生時及出生后的各種致病因素，均可引起急性腎功能衰竭。按腎損傷性質及部位不同，可將病因分成腎前性、腎性和腎后性三大類。1.腎前性新生兒期凡能使心搏出量減少或血容量不足的臨床因素，均可能引起腎血流灌注低下，導致腎前性ARF。新生兒腎血流灌注不足，最常發生在生后48小時以內的多種病理狀態，如窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、低血壓、嚴重脫水、大量出血、敗血癥、低體溫等。正壓通氣壓力過高可影響血液回流，使心搏出量減少，應用大劑量血管擴張藥致血壓降低，或大劑量血管收縮藥（如去甲基腎上腺素）可致腎血管痙攣，發生腎血流灌注不足而出現腎前性ARF。新生兒急性腎功能衰竭的護理2.腎性由腎實質損害引起，又稱為真性腎功能衰竭。主要病因如下：（1）腎缺氧窒息缺氧嚴重或持續時間延長可致不同程度的腎臟損害，主要見于圍生期缺氧。此外新生兒凍傷及嚴重感染等也是新生兒腎實質損傷的重要病因，主要見于伴有低體溫硬腫面積>50%、低氧血癥和酸中毒患兒。（2）腎缺血大量失血腎動脈（或腎小動脈）血栓形成、栓塞及狹窄，腎皮質或髓質壞死，腎梗死腎靜脈栓塞（嚴重脫水、彌散性血管內凝血、循環不良、糖尿病母親的嬰兒）等腎血管病變，均可使腎血流量減少，腎小管供血不足。新生兒急性腎功能衰竭的護理（3）腎中毒包括致腎毒性抗生素如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素、二性霉素等；易致腎損害藥物如吲哚美辛、妥拉唑林等；各種致腎毒害產物如血紅蛋白尿、肌球蛋白尿、過氧化物尿癥、尿酸性腎病等。（4）其他腎疾病先天性腎發育異常如雙腎不發育、腎囊性病變、先天梅毒病、弓形蟲病、先天性腎病綜合征及腎盂腎炎等。3.腎后性主要為尿路梗阻引起的ARF，見于各種先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮閉鎖、尿道狹窄、輸尿管疝等。也見于腎外腫瘤壓迫尿道或醫源性手術插管損傷致尿道狹窄。新生兒急性腎功能衰竭的護理臨床表現1.一般表現（1）非特異性癥狀拒食、嘔吐、蒼白、脈搏細弱。（2）主要癥狀少尿或無尿，補液過多時（出現水腫，體重增加）可導致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫和驚厥。（3）體征水腫、腹水等。2.臨床分期根據病理生理改變和病情經過分3期：少尿或無尿期、多尿期和恢復期。新生兒急性腎功能衰竭的護理1）少尿或無尿期主要表現包括：1）少尿或無尿：新生兒尿量<25ml/d或1ml/（kg·h）者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/（kg·h）為無尿。新生兒ARF少尿期持續時間長短不一，持續3天以上者病情危重。近年陸續有無少尿性新生兒ARF的報道，其病情及預后好于少尿或無尿者。2）電解質紊亂：新生兒ARF常并發下列電解質紊亂：①高鉀血癥，血鉀>7mmol/L。由于少尿時鉀排出減少，酸中毒使細胞內鉀向細胞外轉移可伴有心電圖異常：T波高聳、QRS增寬和心律失常。②低鈉血癥，血鈉<130mmol/L。主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致。③高磷、低鈣、高鎂血癥等。新生兒急性腎功能衰竭的護理3）代謝性酸中毒：由于腎小球濾過功能降低，氫離子交換及酸性代謝產物排泄障礙等引起。4）氮質血癥：ARF時，體內蛋白代謝產物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出現氮質血癥。5）水潴留：由于排尿減少，水分排不出，和（或）發病初期入量限制不嚴，使大量水分滯留體內，表現為體重增加，全身浮腫，甚至有胸水、腹水，嚴重者可發生心力衰竭、肺水腫、腦水腫，是此期死亡的重要原因之一。新生兒急性腎功能衰竭的護理（2）多尿期隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復，尿量增多，一般情況逐漸改善。如尿量迅速增多，患者可出現脫水、低鈉或低鉀血癥等。此期應嚴密觀察病情和監護血液生化學改變。（3）恢復期患兒一般情況好轉，尿量逐漸恢復正常，尿毒癥表現和血生化改變逐漸消失。腎小球功能恢復較快，但腎小管功能改變可持續較長時間。新生兒急性腎功能衰竭的護理檢查1.實驗室檢查（1）尿量顯著減少新生兒尿量<25ml/d或1ml/（kg·h）者為少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/（kg·h）為無尿。尿常規因病因而異。（2）氮質血癥血清肌酐（Scr）≥88～142μmol/L，血尿素氮（BUN）≥7.5～11mmol/L或Scr每天增加≥44μmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。（3）腎小球濾過率測定（GFR）有條件時測腎小球濾過率（如內生性肌酐清除率）常≤30ml/（min·1.73m2）。由于應用經典的內源肌酐清除率評估GFR較復雜，臨床上可應用Schwartz公式計算新生兒GFR，評價新生兒ARF腎功能狀態，其結果與應用內源肌酐清除率值呈顯著正相關。Schwartz公式：GFR（ml/min·1.73m2）=0.55×L/Pcr（L為身長cm，Pcr為血漿肌酐mg/dl）。（4）常伴有酸中毒、水電解質紊亂血生化檢查發現血鉀、鎂、磷增高而鈉、鈣、氯降低。二氧化碳結合力降低。新生兒急性腎功能衰竭的護理2.其他輔助檢查（1）腎臟超聲檢查為非侵襲性檢查方法，能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變。對疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進行性氮質血癥者，應做此項檢查。（2）放射性核素腎掃描了解腎血流灌注、腎畸形，并對腎小球濾過率能作系列對比性判斷。（3）CT及磁共振有助于判斷腎后性梗阻。新生兒急性腎功能衰竭的護理治療1.早期防治重點為去除病因和對癥治療，如糾正低氧血癥、休克、低體溫及防治感染等。腎前性ARF應補足容量及改善腎灌流。此時如無充血性心力衰竭存在，可給等滲鹽水20ml/kg，2小時靜脈內輸入，如仍無尿可靜脈內給呋塞米2ml/kg，?？扇〉幂^好利尿效果。有資料報道同時應用呋塞米與多巴胺比單用一種藥療效為佳。甘露醇可增加腎髓質血流，對減輕水腫有一定療效。腎后性ARF以解除梗阻為主。腎前及腎后性ARF如不及時處理，可致腎實質性損害。新生兒急性腎功能衰竭的護理2.少尿期或無尿期治療（1）限制液體入量24小時入量=前一天尿量+不顯性失水量+胃腸道失水量+引流量-內生水量。足月兒不顯性失水30ml/（kg·d），早產兒或極低出生體重兒可高達50～70ml/（kg·d），每日稱量體重，以體重不增或減少0.5%～1%為宜。（2）糾正電解質紊亂①高鉀血癥應停用一切來源的鉀攝入。無心電圖改變時，輕度血鉀升高（6～7mmol/L）可用聚磺苯乙烯鈉。有心電圖改變或血鉀>7mmol/L，應給葡萄糖酸鈣以拮抗鉀對心肌的毒性，并同時應用碳酸氫鈉。但如并發高鈉血癥和心力衰竭，應禁用碳酸氫鈉。此外可給葡萄糖和胰島素輸入促進鉀進入細胞內。以上治療無效時考慮做透析治療。②低鈉血癥多為稀釋性，輕度低鈉血癥（血鈉120～125mmol/L），通過限制液量多可糾正。血鈉<120mmol/L且有癥狀時適當補3%氯化鈉③高磷、低鈣血癥降低磷的攝入、補充鈣劑。血鈣低于8mmol/L，用10%葡萄糖酸鈣靜脈滴入，可同時給適量的維生素D促進鈣在腸道吸收。新生兒急性腎功能衰竭的護理（3）糾正代謝性酸中毒pH<7.2或血清碳酸鹽<15mmol/L時，應給予碳酸氫鈉，5%碳酸氫鈉1ml/kg可提高血碳酸氫鹽1mmol/L，可先按提高2～3mmol/L給予或實際堿損失×0.3×體重（kg）計算，于3～12小時內視病情分次輸入，避免矯枉過正。（4）治療高血壓出現高血壓主要是水潴留所致，應限制水和鈉的攝入并給利尿劑。（5）供給營養充足的營養可減少組織蛋白的分解和酮體的形成，而合適的熱量攝入及外源性必需氨基酸的供給可促進蛋白質合成和新細胞成長，并從細胞外液攝取鉀、磷。ARF時應提供167.4kJ/（kg·d）以上熱量，主要以糖和脂肪形式給予。（6）控制感染選用對細菌敏感而對腎臟無毒的藥物（7）對癥處理抗驚厥，抗心力衰竭，治療DIC等。新生兒急性腎功能衰竭的護理（8）腹膜透析新生兒ARF應用以上措施治療如無效，且伴有下列情況，可給予透析：①嚴重的液體負荷出現心力衰竭、肺水腫。②嚴重代謝性酸中毒（pH35.7mmol/L（100mg/dl）者。禁忌證：腹腔炎癥、出血傾向或低灌流者。（9）持續動靜脈血液濾過（CAVH）新生兒ARF出現容量過多性心力衰竭、肺水腫、高血鉀、嚴重尿毒癥經上述治療無效者，有條件時可進行CAVH治療。此法為用一高超濾系數膜片通過血管內插管移除體內過多的水分，對糾正電解質、酸堿平衡紊亂均有較好療效。3.利尿期的治療治療原則是掌握好水和電解質的補充（主要是鉀、鈉、鈣），避免感染。4.恢復期的治療貧血可少量輸血，給各種維生素。新生兒急性腎功能衰竭的護理護理診斷1.營養失調低于機體需要量與患兒拒食、嘔吐有關2.有皮膚完整性受損的危險與體液過多，抵抗力下降有關3.焦慮與病情危重，家屬缺乏相關知識有關4.潛在并發癥心力衰竭、DIC、多臟器功能衰竭新生兒急性腎功能衰竭的護理護理措施(1)休息飲食絕對臥床可降低代謝產物產生，減輕腎臟負荷。供給充足的熱量和一定量的必需氨基酸。早期只給碳水化合物，每El給予葡萄糖3～5g/kg靜脈點滴，可減少機體的蛋白分解和酮體產生。情況好轉后能口服時應及早給予進食，供給基礎代謝需要的熱卡。飲食可給低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食。蛋白質應限制在每日0.5～1g/kg，且應以優質蛋白為主。為增進食欲，飯前應做好口腔護理，厭食者少量多餐，嘔吐者就餐前給止吐藥，并提供一個愉快的就餐環境。為促進蛋白質合成，可用苯丙酸諾龍肌肉注射，每周1～2次。不能口服者，可給予靜脈營養。新生兒急性腎功能衰竭的護理(2)嚴格“量出為入”每日液量為前1日尿量+不顯性失水+異常損失一食物代謝和組織分解所產生的內生水。不顯性失水按每日400m1/m2，體溫升高1℃增加75m1/m2，內生水按每日100m1/m2計算，異常丟失包括嘔吐、腹瀉、胃腸引流等。1)精確記錄出入量。各種途徑進出的液量要逐項記錄，包括尿量、嘔吐物、胃腸引流液及糞便內的水分。小嬰兒用尿袋收集尿液，尿布過磅秤稱量。2)每日同一時間同一磅秤測體重，以保證準確，并檢查水腫的增減。3)患兒口渴嚴重時可提供少量冰塊以減輕口渴。按醫囑限制液體的攝入。新生兒急性腎功能衰竭的護理(3)皮膚護理1)每班評估皮膚情況并記錄，保持床鋪清潔干燥，平整無渣屑。2)保持皮膚清潔干燥，協助患兒便后清洗并擦干會陰部。3)避免使用堿性的肥皂洗澡。4)勸說患兒不搔抓發癢的皮膚，并在瘙癢處搽止癢劑或潤滑劑，瘙癢嚴重時可按醫囑給抗組胺類藥或鎮靜劑。新生兒急性腎功能衰竭的護理(4)控制感染1)保持環境潔凈，采取保護性隔離措施，對透析治療的患兒嚴格執行無菌操作。2)保持口腔、皮膚清潔，鼓勵臥床患兒深呼吸、咳嗽。3)鼓勵進食，改善患兒營養狀態。4)減少導尿，必需時應嚴格無菌