壓瘡護理新進展主要內容：1234壓瘡的定義壓瘡發生的原因及好發部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預防

更新的背景及意義

2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。來自弗吉尼亞大學的Grey教授引導分期小組及參會者在相互討論與投票后達成一致。在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認了新的術語。Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.

更新的背景及意義

由美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷”該術語更改更能準確地描述其損傷。先前的分期系統中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷定為壓力性潰瘍會導致觀念混亂。

除了壓力性損傷術語發生變化，壓瘡分期系統中所現用的阿拉伯數字（stage1，2，3）代替羅馬數字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會議中同意將醫療設備相關壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected”hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.最新“壓力性損傷”(壓瘡)的定義

壓力性損傷：是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療設備有關的損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內壓力為12~30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續2~4h,即可引起壓瘡壓瘡的好發部位骶尾部（23%）

壓瘡發生部位坐骨（24%）足跟（11%）

外踝（7%）髂前上棘（4%）壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害NPUAP2007壓瘡分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

UnstageablePressureInjury1234深部組織損傷患者照片

皮膚呈持續的非蒼白性深紅色，栗色或紫色

完整或破損的皮膚出現局部持續的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現。深色皮膚的褪色表現可能不同。該期傷口可迅速發展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創傷、神經性傷口或皮膚病。深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)1期壓瘡剖面圖和模型1期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發紅）局部組織表皮完整，出現非蒼白性發紅，深膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現這些顏色可能表明深部組織損傷。2期壓瘡組織剖面圖和患者照片2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與潮濕相關的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫用膠粘劑相關的皮膚損傷（MARSI）或創傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區分。3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內卷）現象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現較深的創面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片4期壓力性損傷：

全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.不明確分期的患者照片

全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫院：住院時間延長，并可能引發為醫療糾紛醫護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫患關系做好病人的皮膚護理工作，預防壓瘡的發生對病人的康復尤為重要！如何預防？

壓瘡的預防措施護理目標評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表患者無壓瘡發生或者將壓瘡發生率降到最低患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施Braden評分表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題評估頻率首次評估：患者入院后8小時內由責任護士評估記錄。評分結果Braden≤12分需填寫高危壓瘡報告表。再次評估：⑴Braden評分結果≤18分每周評估1次，此后根據病情進行動態評估⑵病重或Braden評分結果≤9分評分需每天評估記錄。⑶病情變化時要隨時評估1解除局部的壓力是預防壓瘡發生的第一步2使用特殊的保護器具支持身體3擺放合適的體位4經常更換體位預防措施---減壓避免局部組織長期受壓－定時翻身保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設備.正確使用石膏、夾板及繃帶固定避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑1、了解營養狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現貧血和低蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素。加強營養預防壓瘡的誤區一對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。預防壓瘡的誤區二局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的預防措施。預防壓瘡的誤區三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者預防壓瘡的誤區四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。壓瘡治療-敷料的選擇選擇敷料應考慮以下因素：傷口大小、深度和位置傷口床情況滲液水平傷口周圍皮膚情況出現瘺管或潛行敷料更換頻率疼痛和舒適度病人的頭病人的腳深傷口三維面積長×寬×深（使用探針）結痂傷口需先除去上面結痂,才可測得深度傷口體積：傷口注水拍照傷口測量——面積和體積傷口尺棉棒換藥器械使用測量工具或參照物1、傷口的解剖部位、大小、深度（cm）、達肌肉、筋膜、骨、關節2、傷口基部顏色：黑、黃、暗紅/鮮紅色、粉紅3、黑痂/黃痂、壞死組織:大小或所占%4、竇道/潛行部位、大小

傷口的記錄情況——傷口描述

5、傷口肉芽組織——鮮紅、暗紅、粉紅、水腫正常肉芽組織新生毛細血管、纖維母細胞、炎性