等級醫院護理評審細則淺析

與評審準備1等級醫院護理評審細則淺析與評審準備說明

細則共設置7章73節378條標準與監測指標。

第一章至第六章共67節342條636款標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；

各章節中帶：“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。2等級醫院護理評審細則淺析與評審準備細則的項目分類

（一）基本標準適用于所有三級綜合醫院（二）核心條款為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。3等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第一章至第六章各章節的條款分布

章

節

條

款

核心條款(★)第一章堅持醫院公益性631334第二章醫院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫療質量安全管理與持續改進163379第五章護理管理與質量持續改進530532第六章醫院管理11601076合計

67342636484等級醫院護理評審細則淺析與評審準備評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式

Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目5等級醫院護理評審細則淺析與評審準備判定原則要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求6等級醫院護理評審細則淺析與評審準備評審標準各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。7等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第五章護理管理與質量持續改進

8等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第五章內容一、確立護理管理組織體系（4條）二、護理人力資源管理（5條）三、臨床護理質量管理與改進（12條）二級醫院13條四、護理安全管理（6條）五、特殊護理單元質量管理與監測（3條）9等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

一、確立護理管理組織體系（共四大項）10等級醫院護理評審細則淺析與評審準備一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位11等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。12等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。（二）【Ｃ】1．有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2．相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。13等級醫院護理評審細則淺析與評審準備14等級醫院護理評審細則淺析與評審準備二、執行三級(醫院一科室一病區)理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作15等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系。【Ｃ】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫院-科室-病區）護理管理。2按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

【Ｃ】

1．按照《護士條例》的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。2．依法執行護理人員準入管理。16等級醫院護理評審細則淺析與評審準備17等級醫院護理評審細則淺析與評審準備三、實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施18等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規范。19等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統一管理的護理人員分級管理檔案。20等級醫院護理評審細則淺析與評審準備四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制21等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。（一）【Ｃ】1．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關人員知曉上述內容并履行職責。22等級醫院護理評審細則淺析與評審準備2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。（二）【Ｃ】1．有護理常規和操作規范并及時修訂。2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3．相關護理人員掌握上述內容并執行。23等級醫院護理評審細則淺析與評審準備24等級醫院護理評審細則淺析與評審準備3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。25等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（三）【Ｃ】1．各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2．護理人員掌握本專業的專科護理常規并執行。（四）【Ｃ】1．有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執行的程序。并有修訂標識。26等級醫院護理評審細則淺析與評審準備5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄（五）【Ｃ】1．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關護理管理制度。27等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

關注點垂直管理體系怎么逐步建立？對護理工作是怎樣支持的？護理管理體系能否有效運行？護士條例落實情況護理人員分級管理落實制度、常規執行和培訓體現持續改進有成效1-4項28等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

二、護理人力資源管理

(共5大項)

29等級醫院護理評審細則淺析與評審準備一、有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬30等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有護理人員管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。2對各級護理人員資質進行嚴格審核。31等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．有適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準。2．相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。（二）【Ｃ】1．有各級護理人員資質審核規定與程序，并執行。2．相關人員知曉資質審核規定與履職要求。32等級醫院護理評審細則淺析與評審準備33等級醫院護理評審細則淺析與評審準備3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄（三）【Ｃ】1．有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2．有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。34等級醫院護理評審細則淺析與評審準備4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬。5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。35等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（四）【Ｃ】1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。2．護理人員每年離職率≤10%。（五）【Ｃ】有護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。36等級醫院護理評審細則淺析與評審準備37等級醫院護理評審細則淺析與評審準備崗位管理各項規定：職責、標準、績效考核、資質認定、技術能力履行職責、優績酬薪、同工同酬職業防護

（滿意度、離職率）

關注點38等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案39等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有護理單元護理人員人力配置的依據和原則2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。40等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．按照醫院的規模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3．每位護士平均負責病人數≤8人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。（二）【Ｃ】1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。41等級醫院護理評審細則淺析與評審準備42等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

三、以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配43等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。2對護理人力資源實行彈性調配。44等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數≥95%。（2）病房護理人員總數與實際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。2．有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。45等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（二）【Ｃ】1．有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。46等級醫院護理評審細則淺析與評審準備47等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

關注點合理配置（數據）能級對應人力資源預案彈性調配2-3項48等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

四、建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性49等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1．有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。50等級醫院護理評審細則淺析與評審準備51等級醫院護理評審細則淺析與評審準備五、有護理人員在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄52等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有護理人員在職繼續教育培訓和考評。2落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才53等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．有護理人員在職繼續教育培訓與考評制度2．有護理人員在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3．有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。54等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（二）【Ｃ】1．根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護理人員、2．有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護理人員培訓方案和培養計劃。55等級醫院護理評審細則淺析與評審準備56等級醫院護理評審細則淺析與評審準備完善的績效考核方案績效考核掛鉤優勞優得調動護士積極性繼教與培訓（專人、保障、制度、效果）

關注點評聘分開低職高聘崗位管理培訓適應責任制整體護理培訓力求與實際工作統一4-5項57等級醫院護理評審細則淺析與評審準備三、臨床護理質量管理與改進(共12大項)58等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

一、根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制59等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。60等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（一）【Ｃ】1．依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內容。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

61等級醫院護理評審細則淺析與評審準備62等級醫院護理評審細則淺析與評審準備掌握分級護理內容落實分級護理工作檢查、追蹤、改進

關注點63等級醫院護理評審細則淺析與評審準備二、依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務落實到位。重點(★)

64等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1優質護理服務落實到位。（★）【Ｃ】1．有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。2．有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。65等級醫院護理評審細則淺析與評審準備66等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

100%三級醫院全面開展有專科特點、有細、量化兩個滿意度高（患者、醫護）

還要依據省衛生廳優質護理要求

關注點67等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

三、臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務68等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）【Ｃ】1．根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。2．依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。69等級醫院護理評審細則淺析與評審準備70等級醫院護理評審細則淺析與評審準備實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務重點(★)

（患者、家屬）個性化護理需求持續改進

關注點71等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

四、有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范72等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。73等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關的理論與技能。

74等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（二）【Ｃ】1．有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容。75等級醫院護理評審細則淺析與評審準備76等級醫院護理評審細則淺析與評審準備護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施

關注點4-5項77等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

五、遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理78等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。【Ｃ】1．有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。2．對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行

關注點79等級醫院護理評審細則淺析與評審準備80等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

六、遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應81等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應【Ｃ】1．有醫囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容

82等級醫院護理評審細則淺析與評審準備83等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

七、遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務84等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【Ｃ】1．在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。85等級醫院護理評審細則淺析與評審準備86等級醫院護理評審細則淺析與評審準備查對制度執行查對制度落實監督、評價機制有分析、改進措施為患者提供符合規范的輸血治療服務

關注點6-7項87等級醫院護理評審細則淺析與評審準備八、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用88等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【Ｃ】1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。89等級醫院護理評審細則淺析與評審準備90等級醫院護理評審細則淺析與評審準備儀器、設備和搶救物品有效維護護士熟練使用關注點91等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

九、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導92等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導【Ｃ】1．有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內容。3．通過多種方式將上述內容傳提供給患者。93等級醫院護理評審細則淺析與評審準備94等級醫院護理評審細則淺析與評審準備心理護理、健康教育（方式、內容、個性化、效果）

關注點8-9項95等級醫院護理評審細則淺析與評審準備十、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制（87頁）96等級醫院護理評審細則淺析與評審準備97等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

十一、按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價98等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。【Ｃ】1．有護理文件書寫標準及質量考核標準。2．護理記錄按照有關規定由相關護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規范》99等級醫院護理評審細則淺析與評審準備100等級醫院護理評審細則淺析與評審準備護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規范》實施表格式護理文件，符合省衛生廳相關文件規定并經審核備案追蹤評價和持續改進

簡化書寫

掌握規范

關注點101等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

十二、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度102等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。【Ｃ】1．有定期護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。103等級醫院護理評審細則淺析與評審準備104等級醫院護理評審細則淺析與評審準備建立制度組織實施（人員資質）解決實際問題（目的明確）

關注點隨醫師查房？105等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

四、護理安全管理（共6大項）106等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

一、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施107等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。【Ｃ】1．在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2．有年度護理質量工作計劃。108等級醫院護理評審細則淺析與評審準備109等級醫院護理評審細則淺析與評審準備組織健全、責任明確（專人）工作計劃落實到位評價與再改進

關注點110等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位111等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。【Ｃ】1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。112等級醫院護理評審細則淺析與評審準備113等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

三、有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制114等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。【Ｃ】1．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育。115等級醫院護理評審細則淺析與評審準備116等級醫院護理評審細則淺析與評審準備主動報告制度、激勵機制追溯與系統敏感性成因分析及改進機制

關注點網報與管理教育與督查117等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等

118等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

四---、按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節標準的評價要求執行（73頁）119等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第五條1、對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。120等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。3．相關員工知曉管理要求，并遵循。121等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（二）【Ｃ】1．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。122等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

2、處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

123等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。3．開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5．正確執行核對程序≥90%。124等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第七條、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生1對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發生。

125等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4．醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。126等級醫院護理評審細則淺析與評審準備2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。127等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第八條、防范與減少患者壓瘡發生1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

【Ｃ】1．有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護理規范。3．高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。128等級醫院護理評審細則淺析與評審準備2實施預防壓瘡的有效護理措施。【Ｃ】1．有預防壓瘡的護理規范及措施。2．護理人員掌握操作規范。129等級醫院護理評審細則淺析與評審準備第九條、妥善處理醫療安全（不良）事件1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

130等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。131等級醫院護理評審細則淺析與評審準備2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。【Ｃ】1、建立有醫務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。132等級醫院護理評審細則淺析與評審準備3將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。

【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．對重大不安全事件進行根本原因分析。133等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

五、臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范134等級醫院護理評審細則淺析與評審準備1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。【Ｃ】1．有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2．有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。

135等級醫院護理評審細則淺析與評審準備136等級醫院護理評審細則淺析與評審準備護士熟練掌握技能及并發癥處理（預防）定期考核

關注點137等級醫院護理評審細則淺析與評審準備

六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練138等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．有重點環節應急管理制度。2．對重點環節：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。3．相關崗位護理人員均知曉139等級醫院護理評審細則淺析與評審準備重點環節應急預案培訓或演練職業防護（化療、銳器）

關注點140等級醫院護理評審細則淺析與評審準備五、特殊護理單元質量管理與監測

（共三大項）

141等級醫院護理評審細則淺析與評審準備一、關于手術室二、關于消毒供應室三、關于新生兒室

142等級醫院護理評審細則淺析與評審準備一、按照《醫院手術部（室）管理規范》有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。

143等級醫院護理評審細則淺析與評審準備（一）【Ｃ】1．手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2．各工作區域功能與實際工作內容保持一致。3．護理人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。144等級醫院護理評審細則淺析與評審準備二、手術室有工作制度、崗位職責及操作常規，有培訓。工作人員配備合理。

145等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。2．有手術室各級各類人員的相關培訓。3．根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于3∶1。4．明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5．手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。7．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養計劃。146等級醫院護理評審細則淺析與評審準備三、手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

147等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．有手術患者交接制度并執行。2．執行《手術安全核查》制度，有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3．有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4．有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5．遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6．有手術物品清點制度，有實施記錄。7．有突發事件的應急預案、有演練記錄。8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。148等級醫院護理評審細則淺析與評審準備四、有消毒隔離制度，各項措施落實到位。149等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。2．定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。3．有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6．有醫務人員手衛生規范和醫療廢棄物管理制度。7．有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9．醫務人員手衛生執行率達100%。對感染控制制度的執行有監管，記錄存在問題與缺陷。150等級醫院護理評審細則淺析與評審準備一、按照《消毒供應中心管理規范》有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。建筑布局合理，設施、設備完善，符合規范要求，工作區域劃分符合消毒隔離要求。

151等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．消毒供應室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。2．內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。152等級醫院護理評審細則淺析與評審準備二、實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規范要求。

153等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督。2．應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求4．相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。154等級醫院護理評審細則淺析與評審準備三、建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。155等級醫院護理評審細則淺析與評審準備【Ｃ】1．科室有規章制度、工作流程及應急預案。2．有與臨床科室聯系的相關制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．規章制度、工作流程及應急預案健全，具有專科特色。2．工作流程符合規范要求。3．定期征求臨床意見，改進工作。156等級醫院護理評審細則淺析與評審準備四、建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。【Ｃ】