第四篇消化系統疾病

第十六章肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）

講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用、假神經遞質及氨基酸不平衡學說等）講授主要內容定義病因和發病機制臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療嚴重肝病代謝紊亂

主要臨床表現意識障礙行為失常和昏迷中樞神經系統功能失調定義肝性腦病肝性昏迷門體分流性腦病氮性腦病亞臨床或隱性肝性腦病相關名稱定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬摹⒁源x紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要表現是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環，是肝性腦病發生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病高旦白飲食消化道出血低鉀性堿中毒感染便秘缺氧低血糖鎮靜藥使用不當常見誘因各種原因致肝臟嚴重病變肝臟解毒功能減弱側支循環形成兩個主要的病理基礎神經毒素神經遞質的變化

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說假性神經遞質學說色氨酸發病機制神經毒素-氨是促發HE最主要的神經毒素一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：

谷氨酰胺在腸上皮細胞代謝后產生（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）血循環彌散至胃腸道尿素經尿素酶分解（4g)食物中的蛋白質被細菌的氨基酸氧化酶分解

大量彌散入血

隨糞便排出

腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+

OH－+2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝循環形成尿素腦、肝、腎：

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內血液分解成氨便秘：有利于毒性產物吸收感染：增加組織分解產氨，加重氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產氨增多低血糖：腦內去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔相關誘因對血氨的影響三、氨對中樞神經的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低增加了腦對中性氨基酸如絡氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質對腦功能有抑制作用腦星形膠質細胞含有谷氨酸合成酶，可促進氨與谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫氨還直接干擾神經傳導而影響大腦的功能二、神經遞質的變化1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ）2.假性神經遞質3.色氨酸1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說大腦神經元表面GABA受體等組成GABA/BZ復合體，調節氯離子通道GABABZ巴比妥類任何受體激活氯離子進入突觸后神經元神經傳導抑制氨的作用下，腦星形膠質細胞BZ受體表達上調肝臟病變時血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/BZ受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神經遞質,與GABA/BZ受體結合后,Cl﹣大量內流使神經細胞超極化。神經遞質及其受體2.假性神經遞質學說興奮性神經遞質抑制性神經遞質去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸

-羥酪胺、苯乙醇胺食物中酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺腦組織-羥化酶脫羧酶肝對其清除發生障礙芳香氨基酸在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與去甲腎上腺素竟爭受體神經遞質及其受體3.色氨酸肝功能正常色氨酸與白蛋白結合，不通過血腦屏障肝病時白蛋白合成降低其他物質對白蛋白競爭游離色氨酸增多，通過血腦屏障5-羥色胺5-羥吲哚乙酸氨基酸代謝不平衡學說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內5-HT↑→大腦抑制肝臟病變時芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進支鏈氨基酸進入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易進入腦組織使腦中假性神經

遞質

增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競爭血腦屏障通道氨基酸代謝失衡旦白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長鏈脂肪酸在腸道分解毒素間的協同作用臨床表現性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷臨床表現主要表現為高級神經中樞的功能紊亂及運動神經反射異常（撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進和病理反射）取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分期

根據意識障礙程度、神經系統表現及腦電圖改變，分四期I期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數正常II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發肝病表現撲翼樣震顫腱反亢進或消失肌張力增高錐體束征陽性體征蜘蛛痣腹水肝掌HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內壓↑。起病數日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發作性木僵和昏迷為突出表現，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS門體分流率、需神經心理測試實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發電位：有視覺誘發電位（VEP）、聽覺誘發電位（AEP）和軀體感覺誘發電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數字連接試驗和符號連接試驗影像學檢查：急性者可發現腦水腫；慢性者可有腦萎縮臨界視覺閃爍頻率診斷和鑒別診斷主要診斷依據嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發現亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮痛、催眠、鎮靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調開始給無旦白高熱量高維生素飲食以碳水化合物和植物旦白為好飲食治療二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：抗生素應用乳果糖口服：30～60g/d，分3次三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g

鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫預后誘因明確且易消除者預后較好肝功能較好的門體性腦病預后較好肝功能差者預后較差暴發性肝功衰所致的HE預后最差復習思考題

1.肝性腦病的常見誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病診斷的主要依據。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發病中對中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治