婦產科學-產道異常產道異常

產道是指經陰道分娩時,胎兒娩出的通道,包括骨產道和軟產道。產道異常可使分娩進程受阻,導致異常分娩(難產)發生,臨床以骨產道異常多見。

骨產道異常是指骨盆的徑線過短或骨盆腔形態異常,阻礙胎先露通過,稱狹窄骨盆。

2骨產道異常【狹窄骨盆的分類】1入口平面狹窄:單純扁平骨盆:佝僂病性扁平骨盆:

骶岬向前下突骶岬向前骶骨下段后移入口平面前后徑縮小尾骨呈鉤狀髂骨外展3骨產道異常【狹窄骨盆的分類】2.中骨盆-出口平面狹窄:漏斗骨盆:髂骨內聚使骨盆腔上大下小形似漏斗其特點是:入口平面正常中骨盆-出口平面均狹窄坐骨棘間徑坐骨結節間徑后矢狀徑縮短恥骨弓角度＜90°4骨產道異常【狹窄骨盆的分類】橫徑狹窄骨盆:(類似類人猿型骨盆)骨盆三個平面的橫徑均縮短前后徑稍長髂棘間徑髂嵴間徑坐骨棘間徑坐骨結節間徑縮短骶恥外徑正常坐骨切跡(骶棘韌帶)稍寬5骨產道異常【狹窄骨盆的分類】3.骨盆三個平面狹窄:骨盆形態屬女型骨盆入口、中骨盆、出口均狹窄,每個平面徑線均小于正常值2cm或更多,稱均小骨盆。多見與身材矮小、體型勻稱的婦女。6骨產道異常【狹窄骨盆的分類】4畸形骨盆骨軟化癥骨盆骨盆受軀干重力及兩股骨向內上方擠壓,使骶岬、恥骨聯合前突。骨盆入口平面呈凹三角形,坐骨結節間徑明顯縮短7骨產道異常8【狹窄骨盆的分類】偏斜骨盆骶髂關節固定,及下肢和髖關節疾病,引起骨盆一側斜徑縮短兩條髂前上棘到對側髂后上棘之差大于1cm兩條髂前上棘到同側髂后上棘之差大于1cm9骨產道異常【臨床表現及對母兒的不良影響】一入口平面狹窄1胎頭銜接受阻胎位異常臨產后胎頭不能銜接;易出現胎位異常;(異常胎位的發生率是正常骨盆的3倍)2繼發性宮縮乏力在潛伏期或活躍早期出現繼發性宮縮乏力,產程停滯或延長3胎膜早破臍帶脫垂10骨產道異常【臨床表現及對母兒的不良影響】二中骨盆平面-出口平面狹窄1胎頭正常銜接,潛伏期和活躍早期產程進展無異常2繼發性宮縮乏力發生在活躍晚期和第二產程3胎頭內旋轉受阻中骨盆平面狹窄時,常出現持續性枕橫位或枕后位4胎兒窘迫和產傷5子宮破裂和軟產道損傷11骨產道異常【診斷】

一病史

:過去史分娩史

二一般檢查:身高體型步態脊柱四肢米氏菱形窩12骨產道異常【診斷】三腹部檢查:1腹部外形:懸垂腹─入口狹窄或骨盆傾斜度過大2腹部觸診:發現胎位異常或先露高浮─入口狹窄可能發現持續性枕后(橫)位─中骨盆-出口狹窄可能13骨產道異常【診斷】頭盆是否相稱的檢查方法:跨恥征檢查的意義:14骨產道異常【診斷】四骨盆測量:

外測量(P62~63)髂棘間徑:23~26cm髂嵴間徑:25~28cm骶恥外徑:18~20cm(第5腰椎棘突下至恥骨聯合上緣中點間的距離),以此可推測骨盆入口前后徑的大小。坐骨結節間徑:8.5~9.5cm

直接測得骨盆出口的大小。出口后矢狀徑:8.0~9.0cm(骶尾關節到坐骨結節連線中點間的距離)恥骨弓角度:90°反映骨盆出口的寬度15骨產道異常【診斷】

內測量:用于骨盆外測量有狹窄者;對角徑:12.5~13cm(恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離,又稱骶恥內徑,可推測入口平面前后徑)

對角徑-1.5~2.0cm=真結合徑測量時間以妊娠24~36周為宜,測量時應注意外陰的消毒和手法輕柔16骨產道異常【診斷】坐骨棘間徑:10cm

此測量方法可估計中骨盆平面的橫徑

坐骨切跡寬度:5.5~6.cm

(3橫指)(即骶棘韌帶寬度)代表中骨盆的后矢狀徑17骨產道異常【診斷】均小骨盆:骨盆外測量各徑線較正常值小2cm

或2cm以上。扁平骨盆:骶恥外徑＜18cm對角徑＜11.5cm漏斗骨盆:坐骨結節間徑＜8cm

恥骨弓角度＜90°坐骨結節間徑+后矢狀徑＜15cm

坐骨棘間徑＜10cm

坐骨切跡＜2橫指18骨產道異常【診斷】橫徑狹窄骨盆:骶恥外徑正常;髂棘、髂嵴、坐骨結節、坐骨棘間徑＜正常坐骨切跡＞3橫指19骨產道異常【處理】一入口平面狹窄

偏斜骨盆:骨盆兩側斜徑相差＞1cm骨盆兩側直徑相差＞1cm骶恥外徑（cm）對角徑（cm）真結合徑（cm）跨恥征處理絕對狹窄≤16≤10≤8陽性臨產后行剖宮產相對狹窄16.5~17.510.5~11.58.5~9.5可疑嚴密監護下試產20骨產道異常【處理】試產的條件和注意事項:頭先露,胎兒體重＜3000克,胎心好;宮口3~4cm(人工)破膜后開始試產;產程中出現宮縮乏力,可用縮宮素加強產力;試產2~4小時產程無進展或在此過程中出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂征象應立即停止試產改行剖宮產。21骨產道異常【處理】二中骨盆及出口平面狹窄:骨盆出口狹窄不應試產,應于臨產前根據胎兒大小和骨盆狹窄程度,決定分娩方式。

出口橫徑狹窄時,胎先露后移,利用出口后三角間隙娩出。

坐骨結節間徑與后矢狀徑之和＜15cm,足月胎兒不能經陰道娩出。22骨產道異常【處理】中骨盆狹窄時,胎頭俯屈及內旋轉受阻,常出現持續性枕后(橫)位和活躍晚期或第二產程停滯、延長等。如宮口開全,胎頭雙頂徑達到或超過坐骨棘平面,可陰道助產,否則應行剖宮產。23骨產道異常【處理】三均小骨盆:根據胎兒大小、胎位、頭盆是否相稱等因素決定分娩方式。胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮良好可以試產;如有明顯頭盆不稱應行剖宮產。24

本章重點:骨盆狹窄的類型及其臨床表現、對母兒的不良影響。扁平骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆的診斷標準和診斷方法骨盆狹窄的處理25現今醫學分為傳統醫學、基于“生物-醫學模式”近代發展起來的西醫，20世紀西醫又發展到“社會-心理-生物醫學”或綜合醫學模式，后基因組時代系統生物學的興起，形成了系統醫學在全球的迅速發展，成為繼傳統醫學、西醫學之后中、西醫學匯通的未來醫學。當代中國醫學類專業比較優秀的學校有北京大學、華中科技大學、鄭州大學等學校。中醫即中國傳統醫藥學，是形成于數千年前的中國，是建立在人們與疾病長期斗爭的經驗總結及陰陽五行、八綱臟腑辨證基礎上，運用樸素辯證法及思辨推理方法，認識機體、自然、疾病三者關系，發展起來的一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨特的醫學哲學理論體系。在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、耳針等特殊療法，它是世界傳統醫學中最完善的一種醫學理論體系。它為人類尤其為中國人民健康和民族繁衍做出了巨大貢獻。西醫學是最近三四百年來建立在解剖學、生物學及現代科學技術基礎上、發展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現代醫學科學理論體系。主要采用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因層次水平，發展極為迅速，超過其它任何一門醫學科學，成為世界醫學史上的主流。可見中西醫學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現代醫學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發展。事實也證明這一切，中醫長期停滯不前、療效也不確實。西醫盡管發展到目前的基因分子層次，但疾病發病率居高不下，對絕大部分疾病發病原因認識不清、發病機理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不求助或借助中醫治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫學結合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風馬牛不相及，從理論上講就沒有結合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現西醫對治療不了的疾病只好求助中醫，而中醫則往往采用西醫診斷中醫治療，以及中西治療法一塊用的局面。至于循證醫學、比較醫學、后現代醫學、行為醫學等所謂“醫學”，都稱不上一門獨立的醫學科學，關于這一點在靈魂醫學有關章節中將有相關點評。總之，目前以中西醫學為主的世界各種醫學科學都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對象的醫學科學，故不能解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學史上一切疑難模糊問題，成為阻礙醫學科學前進的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學上一切疑難模糊問題，顯然已完全超出了中西醫學所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫學的理論框架，建立起一個新的醫學理論體系-東方醫學和西方醫學（即西醫）的融合形成現代系統醫學。該體系所涉及的一切問題不管從廣度上，還是從深度上，都應該遠遠超過現有的中西醫學理論，并將現有中西醫學理論納入自己的理論框架范圍之內。為了肩負起這一歷史使命，原創人生、醫學理論體系——靈魂醫學soulmedicine應運而生，她不但從宏觀上或戰略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫學及人文社會科學史上的一切疑難模糊問題，而且還能夠使人們得以啟迪人生，不得不重新認識人類自身、不得不重新認識人類賴以生存的這個多維世界。醫學化驗醫學定義（medicine），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態相關問題的一種科學，以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫學只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，廣義的醫學還包括中國養生學和由此衍生的西方的營養學。現在世界上醫學主要有西方微觀西醫學和東方宏觀中醫學兩大系統體系。醫學的科學性在與應用基礎醫學的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、藥理學、統計學、流行病學，中醫學及中醫技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致研究人體健康與外界聯系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫實踐的豐富經驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫學---------人類醫學。不同于現代醫學，不同于傳統中醫，金水醫學誕生了，金水醫學是以驅除病理，恢復生理為主張的全新醫學，走出了人類醫學的誤區，治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復辦法。金水醫學認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現代文明病，現代疑難病，現代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛昌”人生命體運動符合自然節律，最終達到人體生理增強，消滅疾病的目的。編輯本段醫學的分類醫學研究醫學可分為現代醫學（即通常說的西醫學）和傳統醫學（包括中醫學、藏醫學、蒙醫學等）多種醫學體系。不同地區和民族都有相應的一些醫學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統醫學系統也被認為很發達。研究領域大方向包括基礎醫學、臨床醫學、檢驗醫學、預防醫學、保健醫學、康復醫學等。基礎醫學包括：醫學生物數學,醫學生物化學,醫學生物物理學,人體解剖學,醫學細胞生物學,人體生理學,人體組織學,人體胚胎學,醫學遺傳學,人體免疫學,醫學寄生蟲學,醫學微生物學,醫學病毒學,人體病理學,病理生理學,藥理學,醫學實驗動物學,醫學心理學,生物醫學工程學,醫學信息學,急救學,護病學,新中心法則。臨床醫學包括：臨床診斷學實驗診斷學.影像診斷學+放射診斷學+超聲診斷學+核醫診斷學*臨床治療學職能治療學化學治療學生物治療學血液治療學組織器官治療學飲食治療學物理治療學語言治療學心理治療學內科學外科學泌尿科學婦產科學兒科學老年醫學眼科學耳鼻喉科學口腔醫學傳染病學皮膚醫學神經醫學精神病學腫瘤醫學急診醫學麻醉學護理學家庭醫學性醫學臨終關懷學康復醫學保健醫學聽力學。編輯本段醫學的起源手術治療中、西醫學的起源大致相同。主要包括：①救護、求食的本能行為。如動物受傷會舐其傷口、遇熱會避入水中，人與動物一樣有著本能救護。人類的求食本能在尋找食物時，逐漸發現了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物或調味品，卻具有治病作用；②生活經驗創造了醫學。先古人類通過勞動制造出利器，從而產生了砭石、骨針等醫療器具，逐漸掌握了運用工具治療疾病的經驗。與此同時，人們發現活動肢體可以舒筋活絡，強身健體，“導引術”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經驗后產生的保健養生觀；③醫、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開化，對自然界的變化以及宇宙間的一切反常現象，心存恐懼，難以做科學、合理的解釋，因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫合流曾是中、西醫學共有的一段歷史。在中醫學的歷史進程中，“祝由”術沿襲數千年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫學為目的的解剖可追溯到公元11年(西漢王莽新朝三年)，是中國古老的實證醫學萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國文化格局，“重道輕器”衍生出的務虛傾向，重體悟而疏實證，必然缺少邏輯推理，致使中國的實證醫學成就在日后難以與西方醫學同日而語。古埃及醫師運用念咒、畫符和草藥治病，前二者就是巫醫。西醫在古希臘時期就開始醫巫分家，亞里士多德曾詳細描述了動物的內臟和器官，古希臘醫學最高成就的代表人物希波克拉底將唯物主義哲學運用于醫學之中，在《論圣病》中說：“被人們稱為‘神圣的’疾病(指癲癇和一些精神患者)，在我看來一點也不比其他病癥更神、更圣，與其他任何疾病一樣起源于自然的原因。只因這些病癥狀奇異，而人們對它們又一無所知，充滿疑惑，故而將其原因和性質歸之于神靈。”亞里士多德所創立的唯物主義醫學體系，加快了醫學科學化的進程；④軸心時代中、西醫學的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類都有意義的事件，……發生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構成了這樣一個軸心。……非凡的事件都集中發生在這個時期。……并且是獨立地發生在中國、印度和西方”。這一階段，是東、西方哲學、科學、文化發展的重要時期。此時諸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家學派林立，形成了空前絕后的學術繁榮局面，對中華文化的發展起了奠基作用；處在古典希臘文明的開創時期，出現了德謨克利特、費底亞斯、阿基米德、蘇格拉底等哲人和智者。在東、西方科學和文化昌明的大背景下，《黃帝內經》和《希波克拉底全集》代表著中、西兩座醫學的峰巔之作便自然而然的誕生了。《內經》的問世，標志著中醫學已從簡單的臨床經驗積累，升華到系統的理論總結。關于《希波克拉底全集》，意大利著名醫史學家卡斯蒂格略尼認為：“是自然科學幾乎沒有萌芽的時代，在醫術上具有先進性的最寶貴的代表文獻。希波克拉底學派的醫學雖然在解剖學、生理學、病理學的知識上有缺陷，雖然只是很少而粗略地研究過動物，但是它主要是建立在臨床實驗和哲學推理的基礎上，終能使醫學提高到難以超過的高度。這是歷史上最有意義的現象之一，并可能是最重要的，因為它說明通過經驗，實際觀察和正確的推理，可以得到極有價值的寶貴材料，……他的確解決了醫學歷史上具有決定性傾向的開端。”比較《黃帝內經》和《希波克拉底全集》，二者的理論建構有諸多相似之處：廢巫存醫、整體觀念、調節平衡、哲學思辯、臨床實踐。其中《黃帝內經》強調以五臟為中心的整體觀，從外測內，可以不依賴解剖形態學而照樣診治疾病。其理論體系是自洽的，難以突破；《希波克拉底全集》雖然沒有系統的解剖學和生理學等基礎知識，但卻強調具體的解剖結構，為醫學的實證開了先河。這些差異為中、西醫學的日后分向而行埋下了伏筆。醫學教材東、西方文化歷史背景是中、西醫學形成、發展的土壤。公元2世紀東、西方的兩位醫學巨匠張仲景和蓋倫，傳承了不同的學術思想，創建了迥異的醫學范式，發展和完善了不同的理論體系，使中、西醫學各自走向了兩條完全不同的發展道路。在漢代醫學家張仲景所著述的《傷寒雜病論》之前，就有《內經》、《難經》、《本草經》等古典醫藥典籍。張仲景總結了漢代以前的醫學成就，繼承了《內經》等基本理論和豐富的醫藥知識，結合自己的臨床實踐，寫成了《傷寒雜病論》。其貢獻在于確立了中醫學辨證論治的理論體系，為后世中醫臨床醫學的發展，奠定了堅實的基礎。在西方，蓋倫的一生生活在羅馬帝國時安東尼父子的執政期。彼時，羅馬帝國的繁榮，為蓋倫的醫學成就、以及西方醫學的昌盛，提供了可靠的政治、經濟、科技和文化保證。蓋倫繼承希波克拉底的學術思想，著述200余部著作，現存的83部著作中，內容涉及解剖、生理、病理、衛生、藥物、《希波克拉底文集》研究、哲學、語言學、邏輯學、數學、歷史、法律等。倡導實證醫學，他的科學方法論具有重視實驗、疾病局部定位思想、重視形式邏輯、強調演繹法等特點，對后世西醫學的發展影響深遠。中、西醫學在張仲景和蓋倫完全相悖的醫學范式引導下，開始步入了分道揚鑣的歷史進程。在中華文化強調“中和”的大背景下，學術界便有了“海納百川”的寬松氣氛。出現了學術流派精彩分呈，如瘟病的寒溫之爭，經方時方之別等。中醫學按張仲景的思維范式，蓬蓬勃勃的發展起來了。隨著科學的進步和社會的發展特別是醫療實踐的發展，最初的中醫學理論已無法詮釋新的科學事實，因此，醫學理論必須不斷創新，才能適應社會需要，這就促使中醫學進入漢代以后，呈現出全面發展的階段，這個階段共包括四個時期：編輯本段魏晉隋唐時期由于重視總結臨床經驗，并繼承整理發揮《黃帝內經》、《傷寒雜病論》等經典醫著的理論，出現了眾多名醫名著。如晉代王叔和的《脈經》和皇甫謐的《針灸甲乙經》、隋代巢元方的《諸病源候論》、唐代孫思邈的《千金要方》和《千金翼方》。編輯本段宋金元時期我國經濟和科學技術日益發展，學術文化領域百家爭鳴，特別是思想家的革新精神，為中醫學理論的創新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，提出三因學說；并產生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創造性地闡明了相火的演變規律。編輯本段明清時期是中醫學理論綜合匯編、深化發展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫學綱目》和王肯堂的《證治準繩》，清代吳謙等編著的《醫宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫部全錄》等。王清任著《醫林改錯》，注重實證研究，糾正了古醫籍中關于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發展了瘀血理論。溫病學說的形成和發展，標志著中醫理論的創新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫熱病篇》，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學研究方面，李時珍著的《本草綱目》，總結了16世紀以前我國藥物學研究的成就。而西方醫學隨著西羅馬帝國的滅亡，逐漸進入了中世紀的千年黑暗，科學變成了神學的奴婢，牧師取代醫師。從13世紀開始，始漸復明，直到15世紀，沖破封建宗教藩籬，才得以迅速發展。達·芬奇開創現代解剖學，維薩里創立解剖生理學；1731年意大利摩爾干尼創立了病理解剖學；1855年德國魏爾嘯創建了細胞病理學；與此同時西方科學方法論對醫學發展具有指導作用。以實驗為主的實證方法(觀察實驗和比較分析)、及對醫學研究中的“經院哲學”的徹底決裂、依靠各門自然科學所提供的技術手段和方法，培養了醫學家們的科學意識，賦予了醫學的自然科學屬性，使其擺脫了思辯推理的玄想而成就了生物醫學模式下的實驗科學。至此中醫學在實證醫學領域已無法于西醫同日而語。但中醫學相對于西醫學的優勢是從宏觀入手，注重整體，強調局部與局部、局部與整體之間的聯系，重視辨證，主張“三因治宜”的個體化診療方略等。編